喻 蓉 陈卓园园 曹 红 李 玉 韩兴平

随着知识和技术的进步，肿瘤治疗已经发生了巨大的变化。已有学者将癌症医学概括为P4:预测性(predictive)、个性化(personalized)、预防性(preventive)和参与性(participatory)四个方面[1]。随后癌症医学第五个P被提出，即心理认知(psycho-cognitive)。第五个P代表了“赋予患者权力，提高其生活质量，并将其从被动接受者转变为治疗过程中的积极参与者”所需的心理认知。

近年来，许多研究将赋权应用到临床患者中，它是一个帮助癌症患者进行自我管理的有效手段。本研究旨在探讨住院癌症患者赋权的现状及其相关因素，为提升癌症患者疾病自我管理能力和改善生存质量提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为横断面调查，便利抽样选取2020年3月～8月150例就诊于西南医科大学附属医院肿瘤科的住院患者。纳入标准：(1)18岁～80岁，有明确病理诊断的住院癌症患者；(2)生存期在6个月以上。排除标准：(1)拒绝接受调查的患者；(2)运用简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)测出有精神障碍的患者。本调查通过医院伦理委员会审核(KY2019235)。

1.2 研究工具

(1)患者一般资料调查问卷。在借鉴相关文献的基础上[2]，自行编写患者一般资料问卷，包括人口学资料7个条目和临床资料6个条目。(2)中文版癌症赋权问卷[3]。该问卷由英文版癌症赋权问卷[4](cancer empowerment questionnaire，CEQ)经过翻译、回译以及跨文化调适得来。条目采用Likert 5分法计分，根据积极程度得分呈正态分布，最高5分，所有条目得分相加得出总分。总分最高200，分数越高，表明赋权水平越高。

1.3 资料收集

正式调查前，对调查员进行培训，统一调查术语。正式调查中，调查员根据研究纳入标准选择对象 ，然后对研究目的和意义进行讲解，取得患者同意后再发放问卷。患者自主完成调查问卷，最后由调查员对问卷进行检查并回收有效问卷。

1.4 资料的统计分析

数据分析使用SPSSAU软件。使用独立样本t检验分析不同性别在赋权水平上是否有显著性差异，一般资料问卷中的其他因素如年龄、婚姻状况、工作状况、文化程度、居住地、经济状况以及临床资料中的六个因素采用单因素方差分析。以赋权总分作为因变量，将P<0.05的因素作为自变量进行多元逐步回归分析[5]，进一步研究赋权相关因素。

2 结果

2.1 人口学资料在赋权水平上的差异

本次调查共发放问卷150份，回收150份，回收率100%，有效率100%。调查对象中男性33人，赋权总分135.52±34.33，女性117人，赋权总分123.84±27.65，男性整体赋权水平高于女性。60岁以上20人，赋权总分144.35±32.48，该群体在所有年龄群体中赋权水平最高。学生4人，赋权总分153.50±23.78。大学及以上学历29人，赋权总分145.38±29.90。来自城市的患者52人，赋权总分141.56±28.59。个人月收入5 000元～10 000元27人，赋权总分155.37±27.73。人口学资料中不同年龄、工作状况、文化程度、居住地、经济状况共5个因素赋权水平差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

2.2 临床资料在赋权水平上的差异

第二次住院的患者赋权总分145.33±33.05。公费22人，赋权总分165.73±18.96。有护工照顾的患者8人，赋权总分162.63±34.27。接受检查患者19人，赋权总分114.63±22.96。诊断时长大于12个月的患者41人，赋权总分119.80±24.46。临床资料中住院次数、医疗保险、陪护类型、诊断时长、患癌类型共5个因素的赋权水平差异有统计学意义P<0.05。见表2。

2.3 赋权水平相关因素的多元逐步回归分析结果

研究结果显示，工作状况、居住地、住院次数和医疗保险为住院癌症患者赋权水平的相关因素。在模型中R2为0.566，表明这4个因素可以解释赋权水平56.6%的变化原因。模型通过F检验(F=47.325，P=0.000)，说明模型有效。另外，针对模型的多重共线性进行分析发现，模型中VIF值均小于5，意味着不存在着共线性情况；并且D-W值在数字2附近，从而说明模型不具有自相关性，这些样本数据不存在关联关系，模型较好。从4个因素的标准化系数大小可知对赋权水平的影响大小依次为：居住地、医疗保险、工作状况、住院次数。见表3。

3 讨论

3.1 住院癌症患者赋权水平现状

150例住院癌症患者的赋权水平为126.41±29.53(总分为200)，各维度得分分别为：自我照护59.29±15.14，社区照护28.71±7.11，社会支持19.23±4.92，社保/新农合19.19±5.00。这些数据表明我国住院癌症患者在治疗和恢复过程中，从个人内部和社会获得更多的支持，并逐渐从被动接受者转变为积极参与者，这有利于更好地应对癌症长期治疗带来的不良影响。

表2 150例住院癌症患者临床资料及赋权水平

3.2 不同人群产生赋权差异的原因分析

“赋权对癌症患者积极对抗疾病，防止放弃治疗等现象的发生有着重要的意义。”[6]不同人群由于不同的人口学和临床资料特质其赋权水平存在显著差异。以下对城市患者、公费治疗患者、学生患者、多次住院患者这四类人群进行重点分析。

3.2.1 城市患者赋权水平及原因分析

来自不同居住地的住院癌症患者赋权水平有明显差异。城市患者拥有更多社会资源，赋权水平更高。一方面获取信息的渠道更为多样，对疾病相关知识掌握更为充分，对患癌事实接受程度更高，另一方面充足的物质条件在疾病治疗方式的选择上更加自由。三甲医院以及社区医院等构建的医疗体系，让处在城市的患者在疾病面前展现出更多的信心。癌症考验的不仅是个人的财力和精力，还涉及其拥有的社会资源。随着对生存质量的要求与关注度提升，无论是住院治疗期间，还是回到社区或者家庭，其共同点是患者对各类社会资源的需要。如何解决患者不断增长的医疗需求与优质医疗资源供给不足间的矛盾，有赖于优质医疗资源的扩容与布局。

3.2.2 公费治疗患者赋权水平及原因分析

公费治疗的患者赋权水平高。公费治疗减轻了患者在治疗过程中的心理负担。在新农合医疗保险的模式下，癌症这类重疾在等级较高的医院，来自农村的患者自费比例高，其赋权水平最低。患者在治疗经费上的困境，也凸显了我国医疗保险体系的短板，政府应优化医保领域便民服务[7]，逐步提高癌症等重疾在医保中的报销比例、对医保经办服务实行“清单管理”[7]并逐步扩大异地就医直接结算范围以解决患者后顾之忧。

3.2.3 学生患者赋权水平及原因分析

学生患者在所有工作类型中赋权水平最高。虽然其尚未实现经济独立，但接受来自家庭的支持多。马艳梅[8]的研究基于跨理论模型联合家庭赋权理论，有效提高了乳腺癌患者术后锻炼依从性，并增加了患者家属积极感。这提示我们要重视家庭支持系统在疾病诊疗过程中的积极作用。既有研究也表明，高学历患者对健康需要较高[9]，加之学习新事物的能力强，患者本人更多地参与到疾病治疗的决策。对于学历较低或者自我管理能力较差的患者，护士应注重对这类患者的赋能健康教育，提示患者更多关注自身治疗状况，开拓患者思路，增强其对健康知识的学习[9]。

表3 赋权水平相关因素的多元逐步回归分析

3.2.4 多次住院患者赋权水平及原因分析

住院次数与赋权水平呈现回落趋势。第一次住院患者处于病情的诊疗阶段，在病情尚不明朗的情况下，受焦虑情绪等影响赋权水平最低。相比第一次住院患者，第二次住院患者对医院环境、自身病情有了更为清晰的认识，随着手术、放疗、化疗等治疗手段的引入，患者病情得到改善，赋权水平逐步提高。但是随着住院次数的增多，这种优势逐渐丧失，赋权水平不断下降。其中住院四次及以上的患者赋权水平最低，可能与患者住院环境有关。这提示我们要致力于优质病房的建设，及时发现、诊断、干预、治疗，尽可能缩短治疗周期，提升患者早期恢复效果，改善术后症状。应完善分级诊疗制度[10]，形成“小病去社区、大病进医院、康复回社区”的良好就医秩序。

4 结语

本研究调查了150名住院癌症患者赋权现状和相关因素，住院癌症患者赋权水平整体偏低，并受到多种因素影响。鉴于癌症救治的长期性和阶段性，应加强健康知识宣教，针对不同的人群，其护理需求是不同的，应重视患者的个性化需求，医护人员与患者沟通合作，充分发挥患者自我照护的潜能[6]，引导家属参与疾病管理，帮助患者建立家庭支持，同时通过优化医疗保险，进一步提升赋权水平，改善其生存质量。