林思恒 冯 皓

近年来，医务社会工作专业蓬勃发展，其服务覆盖面和社会知晓度大幅提升，出现专科化的发展趋势[1]。医务社会工作专科实践的成果多以项目形式呈现，为本土实务发展积累了重要经验[2-3]；同时，已形成一些对国外医务社会工作专科实践的综述研究，为本土实务发展提供了重要借鉴[4-5]。

目前，国内重症医学科迅速发展，集中设置重症监护室成为趋势[6]。在重症监护室中开展人文关怀、心理社会支持等服务具有必要性和重要性[7-8]，重症监护医务社会工作专科实践有其发展的客观需要。然而，国内相关实践与研究相对缺乏，个别研究聚焦相关服务的个案研究[9-12]，尚未详细探讨医务社会工作者(以下简称“医务社工”)在重症监护领域的作用发挥。本文基于既有文献，着重分析重症监护医务社工的角色与任务，旨在促进相关实践进一步发展。

1 重症监护患者与家庭的危机

重症医学是负责诊断与治疗危及生命的急性疾病或创伤患者的临床医学专科[13]。重症医学科病房就是常说的重症监护室(intensive care unit，ICU)。ICU患者的生命体征通常是不稳定或潜在不稳定的，往往有一个或多个器官或系统功能受累或已潜在危及生命[14]。此时，器官功能的稳定和生命支持已经成为疾病治疗的主要需求[15]。本研究主要关注成人ICU，即收治18岁以上患者的重症监护室。因此，本研究暂不讨论新生儿ICU和儿科ICU的相关文献。

ICU收治的患者往往病情危重且源于突发情况。因此，进入ICU对患者和家庭而言都是一个短期内的危机事件，这不仅涉及患者病情或生理的危机，也涉及其面对该事件产生的一系列心理社会的危机[16]。

危机状态中的个人往往会呈现出无助、困惑、沮丧、焦虑、混乱、疲惫、激动、社会退缩等状态，或出现呼吸困难、交流困难、饮食困难和睡眠困难等生理和心理症状[17],[18]236。ICU患者会接受持续的监护和高强度且高侵入性的治疗，清醒的患者会面对持续照明、陌生机器和噪声环境，且时常目睹其他患者死亡等刺激，面临着极大的生理和心理应激，甚至出现ICU综合征[19-20]。一项多中心研究显示，接受调查的234例ICU患者中，69.6%(163例)会发生心理不良事件[21]。

伴随着患者病情的危重性与不确定性，家庭成员作为患者亲人和医疗决策的自然代理人同样面临着强烈的情绪冲击[22]。他们会目睹至亲接受高侵入性的治疗，还要面对陌生的医疗环境和复杂的医学信息，易表现出非理性想法、情绪高涨、人际冲突、持续性失眠、认知偏差和预期性悲伤等应激反应，学者将其命名为ICU家庭综合征[23]。李丽等[24]通过对ICU家属的半结构化访谈发现，家属时常具有焦虑、恐惧或孤立无援的绝望情绪。Schmidt等[25]的研究发现，较高比例的家庭成员出现焦虑 (70%左右) 和抑郁 (35%左右) 症状。

总体而言，ICU患者和家庭面临着突然与紧迫的救治情境，需要在短时间内承受较大的压力，容易产生强烈和密集的情感体验，容易陷入危机状态。

2 危机干预视角下重症监护医务社工的角色

危机干预为重症监护医务社工的角色提供了早期理论基础[26]。危机干预理论起源于20世纪四五十年代，是美国精神科医生发展的一种理论和干预方法。1944年，Erich Lindemann[27]在一场有493人丧生的夜总会大火后，通过研究幸存者、家人和朋友的悲痛反应过程，揭示了他们的悲痛反应心理阶段。20世纪60年代，Caplan将危机干预理论应用到社会系统理论中，认为个体在未遭遇突发或重大压力事件前，通过自身应对策略解决生活中的压力和困难，使自身处于日常平衡状态；如有突然且重大的压力事件破坏个体平衡时，家庭会采取一些策略来应对；但当既有策略无法满足其基本需求时，平衡状态被打破，那么个体或家庭会陷入危机情境[18]234。总之，危机干预是一种有计划地帮助个体、家庭和社区应对意识到的危机和提高应对水平的短期干预方法。

Williams等[28]基于危机干预模型，认为ICU患者与家庭面临危机包含三个要素，即对当前危机事件的看法(perception)、家庭的应对方法(coping skill)和可获得的情境性支持(situational support)，医务社工可提供相应的专业干预。Epperson[29]引入时间维度，总结出多发伤患者家属从危机到恢复经历高度焦虑、否认、愤怒、悔恨、哀伤、和解非简单线性关系的六阶段。因此，医务社工需要运用专业知识评估患者和家庭所处的危机阶段，针对性地协助患者与家庭渡过危机。

在此基础上，更多的学者讨论了重症监护医务社工的角色。Rose等[30]认为其需要评估复杂的心理社会环境并提供干预，指出主要角色包括初始评估、引导沟通与决策、心理社会会谈和提供实际帮助等。Hartman-Shea 等[26]则通过对既有文献的系统评价发现，重症监护医务社工的三个核心角色是会谈专家、沟通促进者和资源代理人，且2005年后有关临终关怀服务方面的角色论述日益增多。Gonzalez等[31]则认为其充当个案管理员、心理辅导员、教师、调解员和倡导员等角色。重症监护医务社工提供出院计划服务时，可作为改变促动者(change agent)、服务协调员和社区服务经纪人[32],[33]56，帮助患者和家庭获得其所需资源和服务。

尽管不同学者总结重症监护医务社工的角色有所差异，但可以发现其主要角色包括需求评估者、心理辅导者、沟通促进者和资源链接者等。根据社会角色理论，角色是人们在社会结构中的分工位置，是社会结构中与某一特定位置相关的期望和行为的集合[34]。因此，患者和医疗团队对医务社工的认知与期待会影响其角色。重症监护医务社工的角色可能是广泛且多样的，取决于患者群体、团队动力和临床环境[35]331。医务社工在具体的病房环境和多学科团队中提供服务，可能与其他专业人员承担着类似角色，如护理专业也会进行心理护理和沟通促进[36]；也可能因为实务环境限制而无法充分承担特定角色，如国内医疗环境中尚未形成预立医嘱和姑息治疗决策等方面的法律授权[37]。总之，重症监护医务社工的角色是灵活的，临床任务的梳理有助于进一步理解其角色。

3 重症监护医务社工的任务

任务(task)是医务社工在特定专业角色下要进行的临床工作[38]。具体环境中的临床任务虽然多变，但已有研究通过综述[26]或调查[39]罗列出了重症监护医务社工的任务集，其需要在快速完成全面的心理社会评估基础上，协助患者和家庭形成对疾病和医疗环境的清晰认知，提升应对能力，改善所处环境，并获得更多社会支持[28]。笔者结合危机干预理论视角，进一步梳理重症监护医务社工需要承担的临床任务。见表1。

表1 危机干预视角下重症监护医务社工任务分类表

3.1 心理社会评估

医务社工在患者和家庭进入ICU后，需要立即着手进行初始评估(initial assessment)，了解患者和家庭面对危机时的疾病认知、家庭动力、情绪状态、应对策略、支持系统等信息，识别其心理社会需求[40]。医务社工是评估人们在医疗环境中复杂需求的专家[41]，其传统的“生理-心理-社会”系统视角使其可在医疗环境中对患者需求进行更全面的评估[30]。值得注意的是，初始评估时案主常处于强烈情绪和较大认知负荷情境中，评估过程需要运用同理和其他情绪支持技巧，避免一味地索取信息引发更强烈的应激反应。参与心理社会评估已经成为国外重症监护医务社工的程序性工作，是最常见的任务之一[42]。ICU医疗团队成员若在沟通和治疗中觉察到患者和家庭潜在的需求和风险因素，可以转介至医务社工进行详细评估，相关记录与结果可供ICU医疗团队成员进行相关判断[43]。

3.2 信息导航

重症监护医务社工可作为信息导航员为进入ICU的患者和家庭提供各类信息，协助其理解ICU的功能并适应ICU的环境[35]338。在医疗团队忙于救治的同时，医务社工可以围绕疾病提供信息，包括患者现在的情况、疾病严重程度、目前医疗团队关注的主要方面、正在进行的治疗[44]，提供家人会得到照顾的保证[45]。在协助医护团队解释和传达病情告知之外，医务社工可以告知病房和医院的管理制度、医疗保险政策及其他医院可以提供的服务和临时救济服务的具体信息[46]，还可以提供有关医院周边如餐饮、住宿、交通等生活服务信息，帮助那些不熟悉服务的人获得支持和帮助[47]。

3.3 沟通促进

重症监护医务社工在沟通方面可以承担重要责任，成为沟通桥梁[31]。第一，医务社工可以利用倾听、澄清、同理等技巧引导案主更清晰地认知并表达自己的观点[46]。第二，当医生与家庭沟通时，医务社工可以在场作为润滑剂，避免潜在的误解[43]。第三，在医疗团队完成病情告知后，医务社工可进行信息再确认与澄清，确保患者与家庭准确理解病情、治疗和预后等重要信息，必要时联系医疗团队再次进行沟通。第四，医务社工可以参与传递如病情恶化、严重后遗症等棘手信息[35]335-336，参与讨论如个人财务和医疗账单欠费、精神疾病、药物滥用等潜在的不舒服话题。医疗团队若发现其他与患者和家属沟通困难的情况，亦可转介至医务社工协助处理。

3.4 心理辅导

ICU患者和家庭的心理困扰会影响他们疾病危机的应对能力、沟通能力、治疗依从性等，从而对治疗和康复进程产生影响，还可能增加医患矛盾甚至发生医疗风险。重症监护医务社工可以在日常沟通中运用会谈技巧协助患者及家属处理内疚、抑郁、害怕、愤怒等情绪反应[40]，鼓励患者和家属谈论并表达疾病经历和感受以获得舒缓[30]。如果患者和家属出现更复杂的认知与行为困难，医务社工可以在评估后提供更专业性的心理辅导以帮助他们处理复杂情绪、形成合理期望和强化应对行为[43]。Cagle等[35]331-332提出针对ICU综合征和家庭ICU综合征，医务社工提供认知重组、系统脱敏、分散注意力、放松训练等较为结构化的心理辅导。此外，医务社工还需要关注因灾害或急诊创伤入院的患者，筛查并提供创伤后应激障碍相关服务[48]。

3.5 决策支持

在面对关乎生死存亡和影响未来生活的医疗决策，如是否进行气切、是否放弃某种治疗等时，ICU患者和家庭可能会存在决策困难和偏误[23]。此时，重症监护医务社工的任务包括决策支持辅导、按照法律规范确定代理决策人和促进预立医嘱计划、组织家庭会议等，以最大程度地体现患者的自主权和知情决策权[35]334-335。在家庭会议中，医务社工可以安排会议、制定议程、引导或主持讨论、制定备忘录等。此外，可以为家属提供陪伴和情感支持，为家庭提供一个有利于决策的氛围[46]。最重要的是，医务社工需要与案主或其代理决策人会谈保证其明白不同决策的区别、各种选择的潜在好处、负担与潜在的伦理困境，并在此基础上积极做出决策[31]。

3.6 实际援助

重症监护医务社工可为患者和家庭提供一整套包括经济援助在内的实际援助服务，解决其燃眉之急[49]。面对有经济压力的患者，医务社工可评估其保险类型、范围和经济援助资格，链接社会救助资源[30]。患者和家庭不仅要适应医疗环境，还要在医院生活与日常生活中达成平衡。此时，诸如住宿、陪护、工作、儿童与老人照护等生活事件可能都会变成应对危机的障碍。医务社工可以提供快速且适当的援助满足部分需求，减轻患者和家庭的负担[43]。实际援助虽然庞杂且琐碎，但在压力情境中，实际困难和问题的解决能够缓解患者和家庭的情绪负担，提升他们的应对能力。

3.7 支持小组

面对危机的患者和家庭往往希望获得他人的接受和支持，但由于ICU患者的病情种类较多，患者之间所患疾病差异大，ICU患者家属不似普通专科病房那样容易自然地相互支持和帮助[16]。因此，重症监护医务社工可以定期组织面临类似危机的家属成为小组，减少他们的孤立感和孤独感，让他们相互支持和共享信息，共同发展应对技能[50]。同样的危机事件和医疗场景创造了一种共同紧急状况和一体感，这允许小组某种程度地跳过或压缩形成团体动力的初始阶段；加之ICU患者流转快且住院周期不明确，小组可以采取定期单节次的形式，如每周固定时间在家属等待室进行[32]。医务社工带领小组时主要负责引导小组讨论，促进沟通和相互支持，还可以发挥小组的教育和信息传递功能，如邀请医疗团队成员前来答疑或宣教等。

3.8 临终关怀

当积极的救治已经很难取得理想效果时，ICU的患者和家庭既要面对强烈复杂的情绪波动，还要做出是否放弃积极救治等艰难决定[51]。此时，医疗团队可能转介至医务社工处进行临终服务评估[52]，邀请医务社工参与临终关怀服务[49]。McCormick[33]57对临终服务中重症监护医务社工的任务做了系统总结。重症监护医务社工可提供专业的哀伤辅导和陪伴支持[53]，帮助患者和家庭处理面对死亡的预期性哀伤，与患者和家庭一起讨论与死亡相关的感受和议题[54]；当患者和家庭对治疗目标感到困惑与焦虑或陷入某种两难时，医务社工可以提供相关信息、解释医学术语、讨论伦理困境并支持其决策；还可以协助患者和家庭对治疗做出预先安排(advanced directs)、链接相应服务资源以处理临终前的未竟事宜。

3.9 出院计划

当ICU患者度过了疾病的危重期后，将离开ICU转往普通病房、下级医院或回到家中。重症监护医务社工在出院计划过程中承担核心任务[55]，可在出院评估、处理个别化出院问题、与社区团体建立关系、发展社区资源等方面发挥重要作用[56]。ICU中经常出现患者出院延迟的情况[57]，患者或家庭可能对出院目的地无法达成一致决定，或希望在ICU中得到非必要的治疗或监护等。一方面，医务社工评估患者和家庭的顾虑和困扰，对误解和非理性认知进行澄清；同时，在明确患者和家庭需求后可将信息反馈给医疗团队共同讨论。另一方面，医务社工可为患者和家庭链接出院资源和提供实际援助，帮助患者返回社区生活，协助其申请适当的财务支持和社会救助[44]。此外，医务社工可以为患者和家庭提供康复医院或社区康复机构的信息，或对接日间照护、长期照护及其他慢性病管理和社区康复项目等[39]。医务社工还可以参与出院随访工作，评估ICU患者的出院康复情况和出院计划服务成效等。

4 结语

重症监护医务社工作为ICU医疗团队中的一员，协助患者和家庭应对危机，扮演需求评估者、心理辅导者、沟通促进者和资源链接者四种角色，还提供心理社会评估、信息导航、沟通促进、情绪支持、决策支持、实际援助、支持小组、临终关怀、出院计划等一系列服务。医务社工的专业训练使其能够胜任这些任务，且具有执行任务的结构性优势。由于医务社工不直接参与治疗，在患者和家庭眼中相对中立[32]，且有充足的时间倾听患者和家属的感受与需求[31]。一些研究证明了ICU医务社工的干预成效，例如，可以提升家庭的满意度[58-59]、降低ICU风险和减少医疗干预[55]，且有助于家庭做出明智的决策，达成患者、家庭和医疗团队所期望的结果[60]。

尽管尚无直接的讨论，但国内也已有几项研究从其他角度对重症监护医务社工的角色和任务进行了初步探索。这些研究以硕士论文为主，聚焦于具体的实务干预。钟玲玲[10]根据医务社工在ICU的三项干预个案总结了“全过程介入模式”，认为重症监护医务社工需要提升患者及其照顾者的自我、医院、家庭和社区支持，帮助患者及其家属实现疾病适应、经济救助、心理疏导、身体康复和社会融入的目标；马芒等[9]将针对重症病人的介入途径总结为整合资源、情绪疏导、情感支持、畅通交流以及预防和追踪。阎玮婷等[11]则发现单节次的支持性小组能降低急性创伤照顾者的社交负担和情感负担；凡茜[12]则尝试结合个案管理中的资源链接和支持性小组两者进行干预，发现其有助于提升患者及其照顾者的希望感和在院期间的总体生活质量。

可以看出，国内已有研究尽管数量有限，对角色和任务的整理不够全面(如决策支持、临终关怀、沟通促进等任务相对涉及较少)，但已经自觉地运用了危机干预等视角，从服务项目的设计、实施和评估中提炼出了一部分重症监护社工的角色和任务，并尝试对服务效果进行了简单的测量。未来研究中，重症监护医务社工角色和任务的本土化建构，需要在本土的制度体系、临床环境和专业发展等基础上，通过更多的实务项目形成本土化的内涵与外延边界，并通过更多、更严谨的实证研究论述医务社工的干预效果。