夏昉 崔严尹 刘金萍 赫玉芳

摘要目的：构建吉林省公立医院中药药学服务质量评价体系，为提升公立医院中药药学服务质量提供参考。方法：2020 年11月，采用理论抽样法和目的抽样法分别选取吉林省中药药学工作相关人员20 名和该领域专家10 名，运用扎根理论和德尔菲法梳理出公立医院中药药学服务质量评价体系并进行评分;应用层次分析法确定各层指标权重。结果：两轮专家积极性、权威程度、意见协调程度较高，最终构建了由5 个准则层和27 个指标层组成的吉林省公立医院中药药学服务质量评价体系。5 个准则层权重由高到低依次为中药药学服务管理（0.290）、中药药学服务设备（0.283）、中药处方合理性（0.163）、中药质量管理（0.150）、中药药学服务能力（0.114）。结论：本研究构建的吉林省公立医院中药药学服务质量评价体系具有科学性和适用性，可为公立医院中药药学服务质量的提高提供依据。公立医院可根据该质量评价体系结果来设置优先改进的维度，将有限的人力物力集中到优先级别高的改进指标上来。

关键词吉林省;公立医院;中药药学服务;扎根理论;层次分析;德尔菲法;评价体系

ABSTRACT OBJECTIVE：To construct the evaluation system for TCM pharmaceutical care quality in public hospitals of Jilinprovince，and to provide reference for improving the quality of TCM pharmaceutical care in public hospitals. METHODS：On Nov.2020，20 relevant personnel and 10 experts in the field of TCM in Jilin province were selected by theoretical sampling method andobjective sampling method，respectively;grounded theory and Delphi method were adopted to sort out and score the evaluationsystem of TCM pharmaceutical care quality in public hospitals. Analytic hierarchy process（AHP）was used to determine the weightof each index. RESULTS：In the two rounds of evaluation，expertsenthusiasm，authority and opinion coordination were relativelyhigh. Finally，the evaluation system of TCM pharmaceutical care quality in public hospitals of Jilin Province was constructed，consisting of 5 criterion layer indexes and 27 field layer indexes. The weights of the five criterion layer indexes from high to loware 0.290 for TCM pharmaceutical care management，0.283 for TCM pharmaceutical care equipment，0.163 for TCM prescriptionrationality，0.150 for TCM quality management，0.144 for TCM pharmaceutical care ability. CONCLUSIONS：The evaluationsystem of TCM pharmaceutical care quality in public hospitals of Jilin province established in this study is scientific and applicable，and provides a basis for improving the quality of TCM pharmaceutical care in public hospitals. Public hospitals can set up priorityimprovement dimensions according to the results of the quality evaluation system，and focus the limited human and materialresources on priority improvement indexes.

KEYWORDS Jinlin province; Public hospital;TCM pharmaceutical care; Grounded theory; Hierarchy analysis; Delphimethod;Evaluation system

“十三五”期間，国家大力发展中医药医疗服务，鼓励医疗卫生机构推广中药药学服务成为促进中医药振兴发展的关键，使中药药学服务的价值和作用被重新定位[1]。公立医院是提供中药药学服务的重要主体，重视公立医院中药药学服务质量对于提高医疗机构中药用药的安全性以及完善我国卫生体系建设具有重要意义[2]。作为我国的中药大省，吉林省近年来积极推进全省医疗机构中药药学服务质量控制工作，而科学量化公立医院中药药学服务能力现状并发现服务过程中存在的问题，是保障全省中药质量和用药安全的关键[3]。

目前，国内药学服务评估理论多从文献回顾视角确定初始体系，集中在评价体系的构建、评析及应用等方面[4-7]。鉴于评价工具动态性、时效性的特点，本研究在文献梳理的基础上，创新性地运用扎根理论（groundedtheory）对评价量表的结构维度进行初步探索性研究，结合德尔菲法进一步优化指标体系，并采用层次分析法对指标体系进行量化验证，旨在建立一套具有可靠性、科学性、可操作性的吉林省公立医院中药药学服务质量评价体系，为准确评价并提高吉林省公立医院中药药学服务质量水平提供参考。

1 研究方法

1.1 扎根理论

扎根理论是深入分析归纳原始访谈资料各概念间的内在联系并挖掘现象的本质概念，从而构建相关理论体系，是一种自下而上地构建理论框架的实质性研究的方法[8]。本文通过对受访者进行深度访谈，按照三级编码（开放性编码、主轴编码和选择性编码）对访谈文字资料进行归纳提炼，初步构建吉林省公立医院中药药学服务质量评价体系理论概念模型。

扎根理论研究方法要求受访者对中药药学服务具有一定的理解和个人观点，故本研究组于2020 年11 月采用理论抽样法在吉林省3 所公立医院中选取20 名工龄在5 年及以上的中药药学服务相关人员进行了深度访谈或小组访谈。制定的访谈提纲如下：（1）您认为公立医院中药药学服务评价包括哪些方面？（2）您认为影响公立医院中药药学服务提升的因素有哪些？（3）应该如何提升公立医院中药药学服务质量？（4）如何看待吉林省现阶段公立医院中药药学服务现状？访谈遵循保密原则和匿名原则，每例访谈时间至少40 min，小组访谈时间至少60 min。

1.2 德尔菲法和层次分析法

德尔菲法又称专家意见法，本研究采用问卷调查和专家打分进行两轮专家意见函询。第一轮专家函询是对评价体系初始模型进行修正，问卷包括专家一般资料、初始指标体系和专家意见等内容。整理第一轮专家意见，最终形成吉林省公立医院中药药學服务质量评价体系。第二轮咨询中，专家采用表1 所示的1～9 标度方法对吉林省公立医院中药药学服务质量评价体系进行打分。

层次分析法（analytic hierarchy process）是将众多相互关联的因素构成复杂的数据系统，从而建立有序的阶梯层次的一种定性与定量相结合的决策评价方法[9]。本研究根据第二轮专家打分结果，通过同一级别指标的两两对比来确定各因素的相对重要程度，从而建立评价指标体系。

德尔菲法和层次分析法的研究对象是相关领域的专家学者，为保证专家评分结果的可靠性，选取专家应符合以下任一条件：（1）吉林省中医药高校、科学研究单位、公共卫生机构中中药药学服务工作的主要负责人;（2）硕士及以上学历、工龄在10 年及以上且取得副主任药师及以上职称的中药药学服务相关人员。2020 年12月，本研究采用目的抽样法选取10 名符合条件的专家组成专家意见组，通过两轮专家意见函询最终确定吉林省公立医院中药药学服务质量评价体系模型和各指标权重。

1.3 统计学方法

本研究运用Nvivo 12 软件对访谈资料文本进行三级编码分析;采用SPSS 22 软件计算专家权威系数、积极系数以及肯德尔和谐系数（Kendalls W）等。运用Excel2007 软件录入专家打分结果以建立数据库，并运用层次分析法构建矩阵，计算各指标权重值并进行随机一致性检验。

2 结果

2.1 扎根理论构建吉林省公立医院中药药学服务能力初始评价体系

2.1.1 开放性编码开放性编码是对访谈资料文本进行标签化处理、逐条拆分重组，形成初始概念点的过程。为确保在编码过程中尽可能消除研究者个人偏见的影响，本研究尽量使用受访者的原始表达资料。本研究整理了20 名受访对象的访谈文字记录，初步确定了184 个与公立医院中药药学服务能力相关的组件，分类归纳后获得73个原始范畴。

2.1.2 主轴编码主轴编码是对开放性编码结果的进一步处理，是将开放性编码结果进行逐一对比，建立各个概念间内在的隶属联系。本研究对73 个原始范畴进行主轴编码归类，最终抽象出26 个主范畴。

2.1.3 选择性编码选择性编码通过梳理主轴编码获得的主范畴的“故事线”，深度挖掘核心范畴。26 个主范畴通过选择性编码被归纳为6 个核心编码，即中药药学服务设备、中药药学服务管理、人员队伍建设、中药质量管理、中药处方合理性和中药药学服务能力。综合扎根理论三级编码结果，本研究将主轴编码获得的26 个主范畴和选择性编码获得的6 个核心范畴作为吉林省公立医院中药药学服务能力初始评价体系。

2.2 德尔菲法确定吉林省公立医院中药药学服务能力最终评价体系

2.2.1 专家咨询结果可靠性检验专家咨询结果的可靠性通常用专家积极性（即问卷的有效回收率）、专家权威系数和Kendalls W来衡量。经计算，本研究专家积极性较高，第一轮问卷有效回收率为90%，第二轮问卷有效回收率为100%，均大于70%[10];且第一轮专家咨询共有4 名专家提出修改意见，占专家总数的40%。专家判断依据为0.850，专家对指标熟悉程度为0.867，专家权威系数为0.858，均大于0.7[11]，说明专家权威程度高、咨询结果可靠。Kendalls W取值为0～1，越接近1 表明专家意见协调程度越好[12]。本研究结果中，准则层KendallsW为0.412（χ2=14.831，P=0.005），指标层Kendalls W为0.551（χ2=143.336，P<0.001），P 均小于0.05，表明专家评价结果协调程度较高。

2.2.2 建立层次结构模型通过专家意见反馈对初始

指标体系进行如下调整：删除准则层“人员队伍建设”下设的“中医师学历”“中医师职称”“中药师工龄”3 个指标，修正名称为“中医师资质（学历、职称、工龄）”并归入“中药药学服务能力”项目下;增设准则层“中药处方合理性”项目下指标“处方用法用量符合药典规定”1 个;修正准则层“中药药学服务能力”项目下指标“中药相关知识宣传力度”名称为“患者对中药用药常识知晓水平”;增设准则层“中药药学服务管理”项目下指标“中药药学服务功能扩展”1 个。通过扎根理论和第一轮专家意见反馈，本研究最终构建了由5 个准则层和27 个指标层组成的公立医院中药药学服务能力评价体系，详见表2。

2.3 层次分析法计算各指标权重并排序

根据专家打分结果，构建1 个准则层矩阵和5 个指标层矩阵共6 个判断矩阵，分别计算出准则层权重值和指标层同级权重值、综合权重值，根据指标层综合权重值大小进行排序，结果见表3。结果显示，准则层权重由高到低依次为中药药学服务管理0.290、中药药学服务设备0.283、中药处方合理性0.163、中药质量管理0.150、中药药学服务能力0.114;指标层综合权重值排名前5 位的分别是B7 基本中医药服务设备齐全0.108、B2 中医临床合理用药制度0.102、B6 中药饮片调剂室布局规范性0.078、B1 中药药学服务人员管理制度0.062、B3 中药不良反应管理制度0.054。

根据一致性检验公式计算，结果各指标矩阵的随机一致性比率分别为0.089、0.085、0.065、0.065、0.097、0.084，均小于0.1，符合一致性检验要求[13]。

2.4 吉林省公立医院中药药学服务质量评价体系的应用

本研究组以吉林省某公立医院为例，向该医院药学部5 名相关负责人发放了吉林省公立医院中药药学服务质量调查问卷，将问卷选项设计为5 个等级（很好、好、一般、差、极差），根据百分制对等级赋值100、80、60、40、20分[14]。根据层次分析法得到的各维度的权重值，先计算准则层A1、A2、A3、A4、A5 的评价得分，然后再计算目标层F的得分[15]，公式如下：

F=0.290A1+0.283A2+0.163A3+0.150A4+0.114A5

A1=0.213BX1 + 0.350BX2 + 0.185BX3 + 0.130BX4 +0.122BX5

A2=0.276BX6 + 0.381BX7 + 0.165BX8 + 0.076BX9 +0.102BX10

A3=0.249BX11 + 0.199BX12 + 0.167BX13 + 0.141BX14 +0.096BX15+0.078BX16+0.070BX17

A4=0.276BX18 + 0.240BX19 + 0.124BX20 + 0.193BX21 +0.168BX22

A5=0.281BX23 + 0.354BX24 + 0.124BX25 + 0.171BX26 +0.070BX27

式中，F 为该公立医院的中药药学服务质量的综合评价值，A1、A2、A3、A4、A5 为各准则层的评价值，BX1～BX27分别为上述27 个指标层（B1～B27）具体的百分制赋值。该公立医院中药药学服务质量评价结果见表4。

通过计算每个准则层的具体得分，便于对该公立医院进行5 个维度的比较，确定优势和劣势;另外可以较直观地看出每一个具体指标对某一准则层的影响程度，有的放矢地进行调整。该案例医院的综合评价F 均值为95.21，说明该医院中药药学服务水平整体较高。其中，A1 中药药学服务管理得分为93.3，表明加强中药药学服务人员管理制度、扩展中药药学服务功能是该公立医院进一步改善该维度效果的主要途径;A2 中药药学服务设备得分为95.92，说明线上中药药学咨询服务不成熟是制约该公立医院中药药学服务设备维度水平提升的主要原因;A3 中药处方合理性得分为93.10，提示该公立医院可通过严格规范处方格式及书写来提升该维度水平;A4 中药质量管理得分为100.00，说明该公立医院中药质量管理专业化程度高;A5 中药药学服务能力得分为95.00，表明普及中药用药常识、提高患者对中药用药的知晓率，能有效提高该公立医院中药药学服务能力水平。

3 讨论

3.1 所建吉林省公立医院中药药学服务质量评价体系的科学性和创新性

现有药学服务质量评估工具的初始指标体系是在参考已有文献或理论体系的基础上构建的[4-7]，为避免评估工具在实际操作过程中产生滞后性，本研究兼顾中药药学服务和相关政策的动态发展，从中药药学服务人员视角开展中药药学服务评价研究，运用扎根理论得到初始量表进行后续处理，具有一定的创新性。研究采用定性和定量相结合的德尔菲法与层次分析法进行初始指标体系的后续处理，一定程度上避免了判断的主观随意性[16]。专家的选择是决定德爾菲法效果的关键[17]，本研究选取的专家来自吉林省中医药高校、科学研究单位和公共卫生机构，其中包括该领域工作主要负责人和资深专家，其专业知识储备丰富、代表性较好。根据统计分析结果，专家的积极性、权威程度和意见协调程度都较高，说明专家咨询结果科学、可靠。本研究层次分析过程中各指标矩阵的随机一致性比率值均小于0.1，说明指标矩阵具有良好的一致性。

3.2 建立吉林省公立医院中药药学服务质量评价体系的意义

药学服务质量很大程度上取决于药学服务部门的行为[18]，从供方角度出发构建公立医院中药药学服务质量评价体系，是对公立医院中药药学服务质量量化评价的有效探索。但并非每个公立医院都具备在各阶段的中药药学服务过程中进行全方位衡量、改进的能力[19]，在资源配置有限的前提下，通过建立公立医院中药药学服务质量评价体系来设置优先改进维度，将有限的人力物力集中到优先级别高的改进指标上，有利于医院上下统一认识、积极履职[20]。

吉林省公立医院中药药学服务质量评价体系准则层权重值由高到低依次为中药药学服务管理、中药药学服务设备、中药处方合理性、中药质量管理和中药药学服务能力。公立医院推广规范的药学管理制度有助于全程化药学服务质量的提升[21]，规范药学管理制度是目前吉林省公立医院提升中药药学服务水平的重点;服务设备水平决定中医药药学服务从内部管理到对外服务整体水平的提升[22]，尤其是基本中医药服务设备齐全（指标层综合权重值排在第1 位）对中药药学服务质量水平提升的影响最大，说明吉林省公立医院保证基本中医药服务设备齐全是完善中药药学服务设备水平的首要任务;保证中药处方的严谨性、用药的准确性、中药饮片的安全性也能有效提高吉林省公立医院中药药学服务质量;此外，吉林省公立医院要不断提升中药药学服务人员综合素质以适应患者服务需求，为患者提供优质高效的中药药学服务。同时，根据权重排序，应从战略层面制定改进方法：吉林省现阶段提升公立医院中药药学服务质量应将基础建设、制度管理规范放在首要位置，其次应确保用药的准确性和中药的安全性，提升团队综合素质，开展以患者为中心的药学服务。

3.3 本研究存在的不足及未来研究方向

本研究尚处于理论研究阶段，受条件限制，案例样本有限。下一步研究可对指标体系进行普适性实测评价，提高该评价体系的可操作性。另外，本研究初始量表是以中药药学服务人员视角构建的，后续研究可补充患者对公立医院中药药学的服务感知来完善该理论框架，提升量表的实践指导意义。

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（收稿日期：2021-02-19 修回日期：2021-05-18）

（编辑：刘明伟）