罗志强，吴海滨，陈岳生

(1.深圳市宝安区中心医院，广东 深圳 518000；2.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518000；3.深圳市福田区人民医院，广东 深圳 518000)

0 引言

在我国大部分传统综合医院门诊中，由于未开展全科门诊，导致早期未分化疾病、多病共存等患者往往找不到相应的科室就诊，造成患者的就医困难[1]，为解决此难题，2010年国家发改委等六部委印发了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》文件，鼓励综合医院设置全科医学科及全科门诊，为部分门诊患者提供全科医学服务；2020年深圳市卫生健康委在《深圳市基层卫生健康工作要点通知》文件提出，开展取消普通门诊综合改革试点，推动医院全科门诊的发展，促进全科与专科的协同服务[2]，根据此文件精神，深圳市宝安区中心医院于2020年3月开设全科医学门诊，由5名全科医生出诊，其中高级职称3人，中级职称2人，率先于全市实行部分内科患者“先全科后专科”的就诊模式，同时在全科门诊的基础上，创立了家庭医生服务部，由一名医务助理开展工作，主要为全科门诊就诊的高血压、糖尿病慢性疾病患者下转到社区卫生服务中心建立健康档案、签约家庭医生及开展慢病管理。本文以深圳市宝安区中心医院的全科门诊及家庭医生服务部为研究对象，对比国内其他综合医院门诊工作模式，探讨深圳市基层医院综合门诊分级诊疗制度改革及慢性疾病患者管理新模式。

1 研究对象与研究方法

1.1 研究对象

选取2020年3月至2020年6月在宝安区中心医院全科门诊就诊的45216名患者为研究对象。

1.2 研究方法

收集患者的基本情况和疾病信息，对患者的年龄、疾病诊断、转往专科就诊数量、高血压及糖尿病患者就诊数量及下转社区卫生服务中心数量等信息进行回顾分析；以上资料来源于深圳市宝安区中心医院东华电子门诊就诊系统，疾病的分类标准采用基层医疗国际分类第2版。

1.3 统计方法

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2020年3 月至2020年6月在宝安区中心医院全科门诊就诊的45216名患者，按年龄段划分划分，其中幼儿110人次(0.42%)，儿童235人次(0.51%)，青年7143人次(15.7%)，中年23461人次(51.8%)，老年14267人次(31.5%)，全科首诊后转往专科1769人次(3.9%)，由医院下属社区卫生服务中心上转高血压患者2598人次(5.7%)，院部全科门诊下转到社区医院高血压患者2954人次(6.5%)，由医院下属社区卫生服务中心上转糖尿病患者1058人次(2.3%)，院部全科门诊下转到社区医院糖尿病患者1362人次(3%)，全科门诊收入患者住院904人次(2.1%)。

2.2 就诊的疾病种类及性质

全科门诊就诊的45216名患者中，其中慢性病患者29423人次(65%)，急性病患者12746人次(28.1%)，健康咨询 3712人次(8.2%)，健康体检 3142人次(6.9%)，心理疾病 1742人次(3.8%)，特需患者1879人次(4.1%)，其他 1282人次(2.8%)，在以上就诊的患者中，早期未分化疾病患者共7712人次(17%)。

2.3 按疾病系统分类

全科门诊就诊的45216名患者中，其中消化系统 16423人次(36.3%)，心血管系统 9914人次(21.9%)，神经系统 5421人次(11.9%)，内分泌系统4521人次(9.9%)，呼吸系统 2148人次(4.7%)，精神心理 1742人次(3.8%)，骨骼肌肉系统 1641人次(3.6%)，泌尿系统 1329人次(2.9%)，其他系统2077人次(4.5%)，在以上就诊的患者中，其中多病共存患者11324人次(25%)。

3 讨论

3.1 综合医院实现先全科后专科的诊疗模式，可以简化多系统疾病及早期未分化疾病患者的就医程序。

在本院全科门诊4个月的诊疗人次中，多系统疾病患者 11324人次，占比25%，早期未分化疾病患者7712人次，占比17%；多系统疾病患者往往涉及多个专科，按照传统的诊疗模式，患者需要寻求多个专科门诊进行治疗，导致就医程序的复杂化，全科医生掌握了全科思维，擅长结合患者的病情进行多系统的诊治[3]，通过本院全科门诊的数据表明，设置全科门诊后，可以为多系统疾病患者提供“一站式”的全科医疗服务，从而简化就医程式。早期未分化疾病患者由于缺乏相关的实验室检查支持或者症状缺乏特异性，往往找不到相应的专科医生就诊[4]，导致就医困难，开设全科门诊后，全科医生可以为早期未分化疾病患者提供医疗服务及后期的跟踪管理。

3.2 在全科门诊的基层上，设立家庭医生服务部，为院本部全科门诊与下属社区卫生服务中心架起一座桥梁，协助两者实现慢性疾病患者的闭环式管理模式。

深圳市宝安区中心医院下属有35家社区卫生服务健康中心，管理高血压病、糖尿病患者数共计27896个，在院本部开设全科门诊近4个月的时间，为下属社区的3656名血压、血糖控制不达标的高血压、糖尿病患者提供进一步全科医学服务，同时在全科门诊基础上设置的家庭医生服务部，协助在全科门诊的首诊高血压患者356个、糖尿病患者304个建立健康档案、签约家庭医生及转介到社区卫生中心建立慢病转案进行疾病管理，累加下转慢病患者4316名，通过家庭医生服务部与下属社区卫生服务中心的的衔接，从而实现慢性病的闭环式管理，提升慢病管理质量，解决部分高血压病、糖尿病患者由于缺乏规范管理而出现心脑血管并发症的难题[5]。

3.3 对于需要专科就诊的患者，全科门诊可以协助患者实现精准转诊。

深圳市宝安区中心医院全科门诊4个月的就诊患者45216人次，其中全科首诊后转往专科1769人次，占比3.9%，该数据表明，开设全科门诊后，全科医生通过自身的职业特点，可以为各个系统疾病的患者提供服务，从而减轻专科门诊的就诊压力，对于需要接受专科进一步诊治的患者，通过全科首诊后，结合患者自身的病情，综合考虑后可以找出患者最需要就诊的专科，从而实现精准的转诊服务[6]。

3.4 综合医院全科门诊可以成为下属社区卫生服务中心全科医生的进修及继续教育基地。

全科医生需要熟练掌握各个系统常见病的诊治方法，同时需要掌握早期未分化疾病及多系统疾病的诊疗模式，从而巩固自身的全科思维，全科门诊的就诊数据表明，全科门诊的病种覆盖各个系统，患者年龄横跨各个阶段，慢病患者、多病共存患者及早期未分化疾病患者占比高，该院全科门诊所拥有的病种符合全科医学的教学要求，通过师资带教模式，可以为下属的社区卫生服务中心提供进修及培训的机会，从而实现全科人才培养的良性循环。国内大部分基层医院的全科医生主要在专科门诊进修学习，但在全科医学科及全科门诊进行教学，可以快速提高全科医生的执业能力[7]。

4 结语

在综合医院开设的全科医学科门诊，实行先全科后转科的就医模式是医学发展的必然趋势，符合我国国情的一项重要卫生发展战略[8]。全科门诊是以全科医生为责任主体，以专科医疗为后盾，为有需要的全科患者提供全方位全周期健康管理服务的新型综合门诊服务模式。全科门诊架起了患者与专业科室之间的一座桥梁，当患者患有不明确、复杂、疑难的疾病，同时涉及多个专业，实行“先全科后专科”的就医模式，可以提供精准诊疗和转诊、缩短就医流程及时间；全科门诊的病种覆盖医学各个系统，诊疗模式符合全科医学的教学需求[9]，可以成为教学基地，提升下属社区服务中心全科医生的职业胜任能力；在全科门诊的框架下，创立家庭医生服务部，为综合医院门诊及本院下属社区卫生服务中心架起了第二座桥梁，协助全科门诊接受上转的慢病患者进一步诊治，同时可以为首诊的慢病患者提供建立健康档案、签约家庭医生及下转到社区卫生中心建立慢病转案进行疾病管理，从而实现便捷、全程、闭环的健康管理服务，家庭医生服务部协助慢病患者到所属社区卫生服务中心签约家庭医生，可以提高高血压、糖尿病等慢性病患者治疗的依从性[10]。综合上述，通过深圳市宝安区中心医院的实践经验表明，在综合医院门诊开设全科门诊及家庭医生服务部，为深化分级诊疗制度改革及慢病管理提供了一种新模式，并且具有可行性。