屈伟 ，陈浩 ，郑琪 ，王萌康 ，刘毅， 郭岩△

(1.四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院，四川 成都 610041；2.中国疾病预防控制中心)

2003年SARS疫情的爆发流行,暴露出我国现行疾病预防控制与临床的严重分离, 弥合“医防裂痕”已成为多方共识[1]。所谓“医”，主要指临床工作；所谓“防”，主要指公共卫生。“医防融合”即突破医疗服务体系与公共卫生服务的体制机制障碍，促进医疗服务与公共卫生服务相互渗透、医疗资源与公共卫生资源融合、医疗服务体系与公共卫生服务体系互联互通相互协调、医疗基金与公共卫生基金融合等，以信息化平台作为支撑，使群众享受更优质的一体化的医疗和公共卫生服务，提高人群健康水平[2,3]。近期在抗击新冠肺炎疫情的过程中，医防融合作为基层卫生健康服务提供的最佳结合点，再次引起政府及社会各方的重视。

习近平总书记在医卫界、教育界联组会议上强调，预防是最经济最有效的健康策略[4]。因此，加强基层公共卫生人才队伍建设是做好预防工作，推进基层医防融合的重要内容，有利于开展促进慢性病和艾滋病防控示范区、健康城镇建设、完善基层卫生应急体系建设，优化并拓展基层医疗卫生机构功能，为居民提供全生命周期的健康服务。

1 研究对象与方法

课题组于2020年10月至2021年4月根据地域方位差异，采用多阶段分层抽样，分别选取四川、江西、江苏、贵州、广东五个省展开问卷调查，每个省依据经济状况好、中、差各选择一个样本区县。广东省为潮阳区、海珠区、罗定县；贵州省为赤水县、清镇县、余庆县；江苏省为开发区、洪泽区、海安县；江西省为新建区、弋阳县、永新县；四川省为安州区、游仙区、北川县。选择的样本区县中社区卫生服务中心和乡镇卫生院均为本次调查对象(包括机构和人员)。调查工具包括机构问卷《基层医疗卫生机构医防融合基本情况调查表》，人员问卷《基层医疗卫生人员医防融合服务调查表》。机构问卷的主要内容包括机构基本情况、医防融合服务开展情况、人员专业背景、执业资格、全科医生数量、公共卫生医师配置需求等等。人员问卷的主要内容包括参与调研人员的基本情况，开展医防融合工作的服务情况、重点内容、培训现状与需求、面临的主要问题等等。本次共有效收回152份机构问卷，6439份有效人员问卷。采用Excel对录入的数据进行初步整理，利用SPSS20.0统计软件对数据进行统计分析。

2 研究内容与结果

2.1 基层医疗卫生机构和人员的基本情况

本次调研的152家基层医疗卫生机构中31家(20.4%)社区卫生服务中心，121家(79.6%)乡镇卫生院。其中有33家(21.7%)来自民族地区，119家(78.3%)来自非民族地区。98%的被调查基层医疗卫生机构的机构为政府举办，仅广东省的3家社区卫生服务中心为社会力量举办。调查的基层医疗卫生机构中有30家(19.7%)来自四川省，51家(33.6%)来自江西省，17家(11.2%)来自江苏省，28家(18.4%)来自贵州省，26家(17.1%)来自广东省。

调研的基层医防融合人员共6439人，其中男性人数共有1835人，所占比例为28.5%，女性人数共有4604人，所占比例为71.5%。性别构成女多男少，学历构成以大专和本科为主，职称构成中初级职称占比较大。

工作机构来自乡镇卫生院的共有4783人，占比74.3%；来自社区卫生服务中心(站)1656人，占比25.7%。调研省份方面，1375人(21.35%)来自四川省，788人(12.24%)来自江西省，1581人(24.55%)来自江苏省，943人(14.65%)来自贵州省，1752人(27.21%)来自广东省。

2.2 基层医疗卫生人员开展医防融合面临的问题

近年来，国内各地在推进基层医防融合的过程中，不断积累工作经验，创新工作模式，取得了一定的成效。然而受基层执业环境、福利待遇、职业发展等因素的影响，当前基层医疗卫生机构多数面临招人困难，用编空编两难现象共存等问题。具体到医防融合工作开展过程中仍然面临公共卫生医师数量不足，临床诊疗服务与公共卫生服务在实际工作中各自为阵，医防结合工作机制有待进一步完善等诸多问题。

调研的6439名基层医防结合人员中，58.2%认为医防融合开展面临的主要问题是基层医疗卫生机构没有足够的公共卫生医师；53.2%认为现有的公共卫生服务人员临床知识不足；48.9%的认为临床医生缺乏公共卫生知识和技能；38.9%认为现有的工作中缺乏医防融合的工作与激励机制；36.1%认为现有的收入分配制度影响了医生从事疾病预防控制工作的积极性；30.3%认为临床医生在工作中没有从事疾病预防的时间；25.7%认为临床和公共卫生服务在现有的工作中是各自为阵。

调研乡镇卫生院开展基层医防融合面临的主要问题前五项依次为：①基层机构没有足够的公共卫生医师；②公共卫生服务人员临床知识不足；③临床医生缺乏公共卫生知识和技能；④医防结合的工作机制与激励机制有待完善；⑤收入分配制度影响医生从事疾病预防控制工作的积极性。调研社区卫生服务中心开展基层医防融合面临的主要问题前五项依次为：①基层没有足够的公共卫生医师；②公共卫生服务人员临床知识不足；③收入分配制度影响医生从事疾病预防控制工作的积极性；④医防结合的工作机制与激励机制有待完善；⑤临床医生缺乏公共卫生知识和技能。不同的调研省份，开展医防融合面临的主要问题排序不完全相同，但前五项内容均与整体调研情况保持一致。(见表1)

表1 不同类型基层医疗卫生机构开展医防融合面临的主要问题

2.3 基层医疗卫生机构中预防医学专业背景的人员紧缺

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十五条中提到基层医疗卫生机构主要提供预防、保健、健康教育、疾病管理，为居民建立健康档案，常见病、多发病的诊疗以及部分疾病的康复、护理，接收医院转诊患者，向医院转诊超出自身服务能力的患者等基本医疗卫生服务。具有预防医学专业背景的人员作为基层医疗卫生机构开展医防融合服务的重要力量，具有不可低估的作用。然而，在本次调研的152家基层医疗卫生机构中，93家机构没有预防医学专业背景的人员，占比约61.2%。68.6%的乡镇卫生院没有预防医学专业背景的人员；32.3%的社区卫生服务中心没有预防医学专业背景的人员。各省基层医疗卫生机构具有预防医学专业背景的人员，占比差异较大，考虑到调研机构样本数量等因素，课题组将在后期的研究中继续深入分析不同地区不同类型基层医疗卫生机构具有预防医学专业背景人才的实际需求和现实困境。(见表2)

表2 基层医疗卫生机构所属省份无预防医学专业背景的人员占比(%)

2.4 基层医疗卫生机构的全科医生数量不足

新时期的全科医生是居民健康、费用和信息的“守门人”，是综合程度较高的医学人才，将在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，是基层医疗卫生机构提供医防融合服务的主体和核心力量[5]。当前面临数量不足以及能力水平有待加强等诸多问题。152家调研基层医疗卫生机构中，有16家基层医疗卫生机构无全科医生，占比约10.5%。调研基层医疗卫生机构共有890名全科医生，其中834名全科医生取得了全科医生培训合格证，占比约93.7%；注册为全科医生专业的789人，占比约88.7%。调研省份每万人全科医生数为1.4人，距离2020年基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生还有一定差距。同时，在访谈中也了解到当前全科医生培养质量有待提高，能力水平有待加强等诸多问题。

2.5 以防为主的基层公共卫生医师人才不足

公共卫生医师作为公共卫生人才的核心，是“大健康”理念下实现全民健康的中坚力量[6]，当前面临职业吸引力低等诸多因素导致部分公共卫生领域的骨干人才流失严重，结构失衡，分布不均等情况。从本次调研的访谈中得知，基层公共卫生执业(助理)医师紧缺，部分临床执业(助理)医师及执业护师(护士)在开展临床诊疗服务的同时，也需要承担相当一部分公共卫生服务工作。调研的基层公共卫生科室总人数中兼职开展公共卫生工作人员占比较高，约为34.1%。调研的基层医疗卫生人员中公共卫生执业(助理)医师占比仅2.3%，远低于临床执业(助理)医师的占比29.9%。(见图1)

图1 调研基层医防融合人员公共卫生执业(助理)医师占比

当前公共卫生医师相关政策还有待完善，公共卫生医师在实际工作中没有处方权，可能影响社会对公共卫生医师专业技术工作认可度，不同程度的限制了公共卫生医师服务能力的发挥[7]。除此之外，公共卫生行业作为公益一类事业单位，收入水平与综合医院相比差距较大，公共卫生行业的整体吸引力和竞争力不足，也将影响公共卫生医师的主观能动性，导致人才数量不足或流失严重等情况[7]。

3 讨论与建议

医防融合视域下加强新时期基层公共卫生人才队伍建设是继续坚持预防为主，充分整合公共卫生和临床医学等功能，响应健康中国战略和积极应对人口老龄化战略的重要内容。

3.1 加强顶层设计与法治保障，明确医防融合在健康中国战略中的作用

中共中央 国务院2016年印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出落实预防为主，推行健康生活方式，减少疾病发生，强化早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康等内容，丰富了新时期医防融合服务的内容。习近平总书记在十九大报告中指出，实施健康中国战略，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全生命周期健康服务。国家及各地印发的相关文件中关于服务模式等内容从以疾病为中心向以健康为中心转变，推动医防融合并强化其在健康管理中的重要意义。2020年6月实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》是我国卫生健康领域的第一部基础性、综合性法律，对开展基层医防融合服务具有重要的意义，明确了基本医疗卫生服务包括基本公共卫生服务和基本医疗服务。为开展基层医防融合服务提供了强有力的法律保障。为此，建议坚持政府主导，加强顶层设计，在贯彻《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的过程中，完善其他配套相关法律法规与政策文件，以健康需求为导向加强医防融合服务重点领域法律法规的立法和修订工作，健全医防融合相关机构的功能定位与服务标准，营造新时期基层公共卫生人才开展医防融合服务的健康法治环境。

3.2 弥合医学教育裂痕，培养“预防医学+”专业背景的公共卫生人才

《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》(国办发〔2020〕34号)提出到2025年，医科与多学科深度交叉融合，推进“医学+X”多学科背景的复合型创新拔尖人才培养，将公共卫生与预防医学相关学科专业纳入“国家关键领域急需高层次人才培养专项招生计划”支持范围等相关内容，为健康中国建设提供人才保障。然而调研中得知，当前基层医防融合人才的专业背景主要以临床和护理等相关专业为主，具有预防医学和卫生管理专业背景的公共卫生专业人才非常缺乏，严重影响基层医疗卫生机构医防融合工作的推进。建议重视弥合公共卫生与临床医学裂痕的医学教育工作，即从源头提质增量，以岗位胜任力为导向培养“预防医学+”专业背景的公共卫生人才，为居民提供全方位全生命周期的健康服务。

有学者曾提出：预防医学(Preventive Medicine)是医学的一门应用性学科，它以个体和确定的群体为对象，应用卫生统计学、流行病学、环境医学、社会行为科学等原理和方法，分析环境因素对健康的影响及疾病的发生、发展和分布规律，有针对性的采取三级预防措施，达到促进健康和预防疾病、防治残疾和夭折的目的[8]。预防医学作为一门专业的学科，提供的是一种策略，公共卫生则是以预防医学学科为主要基础的社会实践。新时期公共卫生与预防医学面临新旧传染病的严重威胁，非传染性慢性病对人民健康的危害加剧，人口老龄化趋势日益严峻等情况，弥合预防医学与临床医学裂痕以成为各方共识。为此，建议培养具有“预防医学+”专业背景的公共卫生人才。(见图2)

图2 培养具有“预防医学+”专业背景的公共卫生人才

“预防医学+”专业背景的公共卫生人才的培养，建议主要基于现有流行病与卫生统计学、环境与职业卫生学、营养与食品安全学、卫生检验与检疫、社会医学与卫生事业管理等基础知识，培养以预防医学专业为主的公共卫生人才应注重临床/基础医学等专业知识的融合；在教学课程设计环节，考虑心理学、人口学、管理学和经济学等社会科学相关知识的融合；更需考虑新时期与人工智能(AI)为代表的新兴技术融合[9-11]。建议更加注重基于岗位胜任力的基层医疗卫生机构/疾病预防控制中心/医院等实践能力的培养，探索建立社区(基层医疗卫生机构)教学实践基地等，助力培养当前实际需要的公共卫生专业人才。另也可考虑探索鼓励临床医学专业的本科学生攻读公共卫生硕士研究生或博士研究生等等。

3.3 以岗位胜任力为导向，重点提升基层医防融合服务能力

当前基层医防融合人员的培训主要是结合实际需求，重在公共卫生专业知识的培训。本次调查数据显示，4895名基层医疗卫生人员参加过培训，其中3379名(69%)接受过公共卫生主题的培训，2598名(53.1%)接受过预防保健等主题的培训，2598名(49.1%)接受过临床医学等主题的培训。但基于当前基层医防融合服务能力相关薄弱的现实情况，结合本次调研，建议以岗位胜任力为导向[12]，分类开展提升基层医防融合服务能力的专题培训工程。具体内容包括：(1)开展新时期以胜任力为导向的基层医疗卫生机构管理能力提升项目；(2)开展基层全科医生专项能力提升项目；(3)开展乡村全科执业助理医师专项能力提升项目；(4)开展基层中医药(民族医药)服务能力提升项目；(5)开展基本医学技术能力提升项目；(6)开展基层公共卫生应急管理能力提升项目；(7)开展基层疾病预防控制能力提升项目；(8)开展基层卫生健康综合监管能力提升项目。

在分类有针对性的开展上述培训项目的同时，建议重视培训内容和培训效果等相关理念的更新。结合既有的经验和最新的政策[13,14]，在调研基础上，认真制定教学大纲、教学内容和培训方式，实施规范化的培训，使基层医疗卫生机构获得“学得会、用得上”的知识，助力提升基层医防融合服务能力。其培训理念建议注重以下几点：(1)与时俱进的教学模块与基于需求的核心内容；(2)基于培训方式创新的互联网思维与案例教学，可以线上或线下等方式推进培训工作，可以组建优秀教师深入基层开展培训，也可以委托专业院校开展培训；(3)基于培训效果评估的考核机制和交流平台，探索培训项目与学历教育或者继续教育学分等相联系；(4)基于培训成果转化的课题研究和资源分享。

3.4 探索疾病预防控制中心人员参与基层医防融合工作的服务模式

推动基层市(州)、县(区)医疗卫生机构的医防融合[15,16]，整合疾病预防控制机构、医院、基层医疗卫生机构的服务功能，探索通过医联体共同组建健康服务团队，为居民提供全方位、全周期、系统化的疾病预防治疗与健康管理已经成为多方共识。

课题组在调研过程中，对基层医防融合工作模式与机制的认知状况展开了调查。98.4%的基层人员认为财务方面，急需缩小医疗收入与预防收入之间的差距；98.1%认为模式方面，疾控人员可定期参与基层医疗卫生机构常规工作；97.5%认为人力方面，基层须配置公共卫生医师，一起参与临床工作；工作方面，98.1%的人员建议以全科医生为基础，开展疾病预防控制与治疗；97.2%的人员建议以家庭医生团队开展疾病预防控制与治疗。(见图3)

图3 关于基层医防融合工作机制和模式的调研

98.1%的基层医疗卫生人员建议上一级疾病预防控制人员定期参与基层医疗卫生机构的医防融合工作。调研中还得知，区/县级疾病预防控制中心发生联系的工作内容主要有业务指导、监督检查和考核培训等诸多内容，多数基层医疗卫生机构根据实际开展工作的需要与疾病预防控制中心随时保持着联系。建议探索疾病预防控制中心相关工作人员加入家庭医生服务团队，以居民健康为中心丰富基层医防融合服务内容。

3.5 合理提高薪酬，探索制定新时期基层医防融合绩效考核分配方案

世界卫生组织的相关资料表明，如果多在预防保健工作中投入1元，那么可以少支出8.5元的治疗费用，节约100元的抢救费用。然而，多数情况下“高投入、低效益”的治疗可能被更多关注，“低投入、高效益”的预防可能容易被忽视。开展监测预警、风险评估、流行病学调查、检验检测、应急处置等工作的疾病预防控制机构专业人才的薪酬待遇与医院专业人才之间差距较大。为此，综合相关研究[17，18]，建议优化疾病预防控制中心与基层医疗卫生机构经济补偿机制，通过政府适宜投入，探索建立与卫生健康行业性质、职业特点、受教育水平及社会贡献的薪酬待遇，缩小相同地区疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构与综合医院专业人员的收入差距。例如，探索疾病预防控制中心、基层医疗卫生机构等公共卫生机构实行“公益一类保障，公益二类管理”的运行机制；可以考虑在规范管理的同时在公共卫生服务项目预算中要根据实际情况合理合规的列支经办机构劳务费等等。

在基层医防融合工作的财务管理方面，坚持政府主导的同时，建议探索建立社会捐赠与资助等多元化的筹资机制，合理增加工作经费。内部考核与分配方面，建议缩小医疗收入与预防工作收入的差距，弥合医防裂痕，探索制定新时期基层医防融合绩效考核分配方案[19-21]，建议以“家庭医生签约服务团队”为单位进行考核。将参与工作的临床人员、公共卫生人员和其他人员的绩效考核共同纳入此绩效考核分配方案。考核指标体系主要包括基本公共卫生服务项目，基本医疗服务以及家庭医生签约服务其他内容等多部分组成，合理确定不同组成部分的权重，同时将考核结果与家庭医生服务团队绩效和参与工作人员的收入直接挂钩，体现充分调动开展基层医防融合服务工作的积极性，体现新时期的以防为主，防治并重。

3.6 立足居民健康需求以完善基层公共卫生专业人才队伍建设机制

建议以健康实际需求为导向，制定相关的政策以优化基层卫生健康人才的培养、使用、管理和合理流动等运行机制，合理设置公共卫生科室和相关岗位[22]。完善基层医疗卫生机构配备公共卫生执业(助理)医师并具体落实疾控任务的相关政策，加强基层公共卫生专业人才队伍建设。探索在社区卫生服务机构和乡镇卫生院合理配备公共卫生执业(助理)医师，推进公共卫生队伍规范化建设[6,23]。依托现有基层卫生健康人力资源，建立健康管理责任医生团队(家庭医生团队)、公共卫生信息员、卫生监督检查员等三支队伍为主体，同时调动其他基层公共卫生工作人员及社区积极参与，通过开办基层健康学堂、义诊、上门服务等形式，建立完善覆盖城乡、功能完善、职责明确、反应灵敏、运转协调的基层公共卫生人才队伍机制。探索基于医疗联合体建设推动基层医防在人员、财务、运行、管理、信息、医保等多方面的融合[24]，提高基层“左手做预防，右手下处方”的健康服务能力、慢性病健康管理能力、传染病多病共防能力、基层卫生应急能力以及一老一小健康照护能力等等。

3.7 强化基于大数据驱动的基层公共卫生专业人才健康信息守门人功能

《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出推动构建网络空间命运共同体。智慧医疗方面，完善电子健康档案和病历、电子处方等数据库、加快医疗卫生机构数据共享。推广远程医疗，推进医学影像辅助判读、临床辅助诊断等应用。运用大数据提升对医疗机构和医疗行为的监管能力。智慧社区方面，推动政务服务平台，发展智能预警、应急救援救护和智慧养老等社区惠民服务。为此，综合相关研究[24,25]，建议坚持政府主导，强化基层公共卫生专业人才健康信息守门人功能。一是利用大数据和互联网+等新技术，搭建现代化医防结合型防控体系信息系统平台。实时收集、分析相关动态信息，实现疾病防控信息互联互通、数据共享和规范管理，助力建立常态化的疫情防控联动机制。二是探索构建基层医疗卫生机构与家庭/基层其他组织共享的信息平台，形成“指导医院/指导疾病预防控制中心至基层医疗卫生机构(全科医生、护士、养老护理员)至家庭/基层其他组织信息平台至个人”的健康信息通道，以人为本构建智慧型医防融合体系，保障居民健康。三是以健康档案为核心，实现区域卫生系统联通和共享，建立和完善覆盖全国的慢病监测系统，全面推广健康危害因素监测、生命登记监测系统，整合临床疾病诊疗系统等。同时促进公共卫生大数据的应用，提升信息分析利用能力，促进全民健康保障的公共卫生服务。