姚芳虹，邹昀瑾，张锐，郑晓瑛

(1.北京大学体育教研部, 北京 100871；2.北京大学政府管理学院；3.北京大学人口研究所；4.北京大学亚太经合组织健康科学研究院)

1 问题的提出

十九届五中全会和“十四五”规划中均提出要全面推进健康中国建设，以“一老一小”为重点，实施积极应对人口老龄化国家战略，加强和创新社会治理[1]。老龄化社会治理本质上是一种国家治理[2]，是新时代国家治理能力和治理体系现代化的组成部分。“十四五”时期，中国或将进一步发展成为中度老龄化社会，在我国人口老龄化与高龄化并存的现状下，老年人慢病问题成为我国健康治理的关键所在。

中国国家治理现代化改革实践体现出制度型治理建构和现代国家化取向[3]，建立集体决策和共同参与的制度以实现责任共担、利益分享、权力协同是现代国家治理的基本要求[4]，亦是继续推进公共治理体系和公共治理能力现代化的有益探索[5]。健康作为治理重点领域，已成为政府民生改善和社会福祉目标达成的关键性衡量指标[6]。现阶段，综合性健康治理新范式和新体系的构建[7]，成为破解我国老龄化挑战的时代要义。具体而言，老年群体健康治理涵盖“治已病”和“治未病”两个主要范畴。已有文献证明，老年人疾病(尤其是慢性病)患病率与不良生活方式显著相关[8,9]，而健身活动将成为老龄化趋势下健康治理方案的主要内容，并逐步形成“医、养、健”深度融合的老年健康生活方式[10]，在全社会形成“预防为主”和“运动是良医”的健康理念。

因此，本文以老年人口健康为出发点，提出三个主要研究问题：(1)我国老年人健康困境和慢性病现状如何？(2)老年人健身活动受到哪些因素影响？(3)如何对老年人健康行为进行有效治理？为了解决以上研究问题，本文以健康生态学为理论框架，针对老年人健康困境开展研究，提出治理路径以体育治未病、以健身促健康。

2 研究回顾与理论模型

2.1 老年人慢病困境和健康治理研究

作为各种慢性疾病的易感人群，中老年群体的身体体质和疾病负担需要国家、社会和家庭的关注和照料。有关我国老年人群慢性病患病状况的研究发现，超过2/3的老年人具有慢性病共病现象，超六成的老年人寿命损失来自于心脑血管疾病、癌症、颈背痛和慢性阻塞性肺病[11]，由于病程长、危害大、病情迁延不愈，患者将面临较为严重的经济负担、症状负担和自我感受负担[12]，降低他们的生活质量，也会造成卫生费用等资源的浪费。[13]

作为公众熟知的防病、健体的良好生活方式[14]，参与型体育运动将更为受到重视[15]。最大化的将老年人口纳入体育人口之中, 是降低老年人健康风险的最优途径[16]。在新时代老年健康事业与体育事业的大发展下，我国学者对老年人体育健身活动这一主题的研究领域较为全面。在前人研究中，与体育健身活动显著相关的人口因素中常包括年龄、性别、婚姻、健康状况、生活方式等因素，与体育健身活动显著相关的环境因素中常包括社会经济地位、户籍所在地、家庭代际关系、体育设施及场地情况、养老机构状况等因素。可见，对老年人健身活动或体育锻炼活动的多维衡量十分复杂[17]，影响着健康治理路径的现实走向。

目前关于健康治理多着眼于三个主要方面，从宏观上聚焦于健康治理的治理理念[17]、制度设计和政策工具[19]，以及治理机制[6]；从中观上关注健康治理的实现路径，例如从重大公共卫生问题和社会问题出发，探讨健康治理的跨部门协作模式[20]和参与式健康治理[21]，以及面临的挑战和解决路径[22]；亦或从微观上探讨技术工具在健康治理领域的应用，包括大数据技术推进健康治理的现代化水平[23]、人工智能助力健康治理信息挖掘等[24]。

2.2 健康生态学理论

在新时代老年人慢性病的严峻考验下，健康生态学模式是一种全新的指导公共卫生实践的思维模式，行为方式因素、社会因素和环境因素都与慢性病患病紧密相关。健康生态学模式将生态学的理论与人的健康行为相结合，指出了影响健康的多个层次，并强调各个层次之间是相互影响、相互作用的。该模型可分为5层，从里到外依次是个体生物学特征因素、个体行为特征因素、家庭、社区、社会的人际关系网络因素、生活和工作条件、宏观政策因素[25]。其中宏观政策、生活工作条件和人际网络因素对人口健康起决定性作用，间接影响着个体生活方式行为特征和生物学特征因素。

图1 健康生态学理论模型

整理自：郑晓瑛,宋新明.人口健康与健康生态学模式[J].世界环境,2010(04):29-31.

3 研究设计

3.1 数据来源

本文主要使用2011、2013、2015和2018年中国健康与养老追踪调查数据(CHARLS)，其中关于慢性病和体力活动部分的问卷内容保持了一致性，适用于本文进行老年人慢性病的发展趋势研究，选择的样本均为调查当年60岁及以上老年人。本文还使用了最新的2018年中国家庭追踪调查数据(CFPS)，有关健身活动的内容包含在健康状况部分。虽然本调查并不是关于老年人或体育健身活动的独立调查，但是其对于锻炼身体的调查与本文健身活动概念相契合，因此适用于本文的实证分析。本文主要研究老年人的实际健身活动参与行为，其中60岁及以上老年人为7872人，在变量整理、剔除缺失重要信息和异常值样本后，保留了7454个样本。

3.2 变量测量

选取CFPS 2018年调查中我国老年人口健身活动参与作为因变量测量指标，相关问题为“过去一周您锻炼了几次？”，该提问中包括室内、室外各项体育锻炼活动。将参加健身活动“0次”记为“0”，即不参加健身活动，将“0次以上”记为“1”，即参加健身活动(0-否，1-是)。

基于健康生态学模型，本文将主要解释变量分为4类，将主要考虑与老年人健身参与行为关系较大的近端因素：个体特质、生活方式、人际网络和生活条件，远端的政策因素暂不纳入实证研究，然后根据前人研究和本研究实际需要来选择合适的自变量指标形成操作化框架(如表1所示)。

表1 因变量、自变量指标选择

4 结果分析

4.1 老年人慢性病流行趋势和体育锻炼现状

在4次CHARLS数据中都调查了老年人口慢病患病状况，本研究以医生告知的确诊慢病为主要测量变量。如图2所示，随着我国老年人口的增长，身体机能走向衰弱，老年人各项慢性病患病风险和患病比例也随之升高。在调查的14项慢性病中，在2011年、2013年和2015年的前7位患病顺位为关节炎、高血压、胃部疾病、心脏病、肺部疾病、血脂异常和糖尿病，在2018年时的前7位患病病种未发生改变，但患病顺位变为高血压、关节炎、胃部疾病、心脏病、血脂异常、肺部疾病和糖尿病，在短短三年内，老年人心脑血管疾病和代谢系统疾病的患病比例呈急速上升趋势，其中高血压患病率高达46%，超过关节炎患病率跃居首位，心脏病患病率上升至25%，血脂异常和糖尿病患病率也分别提升至25%、15%，需要引起老年群体和社会的高度重视。

图2 60岁以上老年人2011—2018年慢性病患病趋势数据来源：2011、2013、2015、2018年CHARLS数据

根据世卫组织有关身体活动和久坐行为的最新建议，老年人慢病群体应多做各种中等或更高强度的身体活动，增强身体机能。[26]如图3所示，在患有慢性病的老年群体中，他们多进行中等以上强度的健身活动，仍有绝大多数慢性病患病老人尚未养成体育健身的健康行为习惯。为了改善慢性病患病趋势、以运动促进老年人健康行为，下一部分将对老年人健身活动的健康生态学促成因素做进一步的分析。

图3 以锻炼为目的的中强度体力活动参与人数数据来源：2013、2015、2018年CHARLS数据

4.2 研究人群概况

本部分及以下使用CFPS 2018年调查数据，以60岁以上的7454位老人为研究人群，最小年龄60岁，最大年龄96岁，中位数为67岁，男性所占比例(50.4%)略高于女性(49.6%)，自评健康水平相对较好。他们以中学以下学历水平为主，有吸烟、喝酒习惯的老人较少，超过半老人有午睡的习惯。婚姻结构上，在婚状态的老人占比为80.9%，绝大多数老人与子女关系亲近，70%以上的老人是农业户口，所在看病点医疗水平较好，多数老年人持有养老保险，超过80%的老人没有领取离退休金。

54%的老人表示有体育健身活动，调查包含的健身内容比较全面，包括散步、慢跑、太极拳、跳舞、健身操等传统体育项目，以及球类运动、水上运动、冰雪运动及摔跤、柔道等身体接触性运动。为了直观看到不同老年人群体的健身活动差异，表2中也对不同群体老人的健身活动进行卡方检验，结果显示与老年人健身相关的因素有性别、自评健康水平、慢性疾病情况、吸烟、午睡、子女关系、户口、受教育程度、看病点医疗水平、是否领取退休金。为进一步了解更为准确的信息，仍将单因素分析中不显著的变量纳入到logit回归模型中做进一步的分析。

表2 研究人群概况及卡方检验

4.3 实证模型

基于上述分析，老年人的健身参与意愿是一个二元决策问题，取值为[0,1]，是否参与健身活动受到多重因素的影响，选择概率模型较为理想。因此采用二元logit模型对被解释变量进行回归分析。实证模型如下：

4.4 实证结果

本部分使用logit模型，采用分层纳入模型的方法，首先将个体特征因素纳入到回归模型(1)中，在此基础上依次加入生活方式因素、人际网络因素、生活条件因素到回归模型(2)(3)(4)中。所有回归模型都具有统计学显著性且拟合优度较高。随着自变量的纳入，R2呈现出增加趋势，说明随着自变量的加入，对因变量健身活动参与的解释程度有所提升，其中人际网络和生活条件因素的纳入贡献度最大，这与健康生态学的理论内容一致。

表3 老年人健身活动的logit回归结果b

个体特质是影响老年人群体参与健身活动的最近端因素，自评健康水平和是否患有慢病两个因素显著影响到老年人健身行为。与没有患有慢性病的老年人相比，患有慢性病的老年人参与体育健身活动的可能性更大，这与CHARLS数据中的锻炼趋势一致，在健康教育逐渐普及的社会大环境下，慢病人群将更为注意日常健身对健康保健的作用，从而提升健身参与度，不断提升个人健康水平。这种趋势在自评健康自变量的显著性上也有所体现，与自评为不健康的老人相比，一般健康和健康的老人参与健身活动的可能性更大，一般而言，健身活动可以促进老年人健康水平，反而言之身体状况健康的老年人更有体力和精力参与健身活动，且锻炼保健的意识和行动力高于健康状况一般的老年人，这种良性循环使得他们能够在日常健身中加强身心保健，改善老年生活品质。

健康生活方式各要素之间常常相互关联，在以往的研究中，吸烟、饮酒多与慢性病等不健康因素相联系，不吸烟、不饮酒、补充睡眠是良好生活习惯的体现，有这些生活行为特点的老年人也更倾向于参与健身锻炼。回归结果显示，与不饮酒的老年人相比，有饮酒习惯的老人参与健身活动的OR值为0.87，与不吸烟的老年人相比，吸烟的老人参与健身活动的OR值为0.87，有午睡习惯的老年人参与健身活动的可能性是没有午睡习惯老人的1.348倍，说明保持健康生活习惯的老年人群体在健身行为上同样有所体现。

人际网络给予老年人健身活动一定的社会支持和基础条件，老年人的主要人际网络有家庭、社区等方面。有研究认为子女与老人之间存有“代际团结”关系[27]，有利于老人获得更多的温暖和支持，从回归结果来看，与子女关系亲近的老人参与体育健身活动的可能性是与子女关系不好的老人的1.171倍，代际间更为团结的老年人可能拥有更多的子女关照和实际支持，从而促进了他们的健康行为。老年人的户籍也在一定程度上影响到他们的人际网络和健身基础，回归结果显示，城市户口老年人参与健身活动的可能性是农村户口老人的1.716倍，这可能由于中国现存的城乡二元结构决定了城镇地区占有更多的体育教育和健身公共服务、设施等资源，产生了辐射和带动作用。但目前我国农村体育的发展现状欠佳，农村群众对体育的基本认知和参与度都比较低，一方面，农村体育机会和体育资源没有得到有效保障，首要因素是健身活动空间有限，且农村健身环境存在一定安全隐患；另一方面，农民生产、生活活动多为体力劳动，与健身活动有一定替代性，较低的经济水平在一定程度上制约了健身活动的开展。

生活条件在很大程度上决定了老年人的实际健身活动行为。有离退休金老人参与健身活动的可能性是没有离退休金老人的1.514倍，这反映出由于健身活动的参与型特征，老年人体育健身活动需要一定的经济来源作为支撑。CFPS针对政府机关和事业单位的离退休人员调查了该指标，可较好反映出老年人退休前的职业状况和退休后的经济来源，可视为衡量社会经济地位的重要指标。另外，随着受教育程度的提升，老年群体的健身活动参与可能性逐渐增大，说明健康观念、健身知识利于促使实际健身行为的发生。这一结果与已有研究一致，说明社会经济地位对老年人个体健康起到显著的正向作用，而体育锻炼起到重要的中介效应[28]。

5 结论与建议

健康治理是我国严峻老龄化形势下的关键问题，为了缓解老年人慢病负担、改善健康状况，健身活动等非医疗干预手段是健康治理的重要举措。本研究基于4次CHARLS数据和2018年最新CFPS数据对老年人慢病趋势和健身活动现状进行评估，目前，我国老年人口的健身活动参与情况总体较好，但慢病患病形势仍不容乐观，心脑血管疾病、循环系统疾病成为老年人群主要的健康威胁。与以往文献不同的是，本文通过健康生态学模型构建老年人健身影响因素的操作化框架，经实证研究发现，较好的健康现状、良好的生活习惯对老年人参与健身活动起到很大的正向促进作用，人际关系和生活条件因素的纳入起到更为关键的积极作用，这与健康生态学理论内容一致。

为了实现以体育治未病、以健身促健康的目标，本文提出了老年群体的健康治理逻辑，主要包含政策优化、社会支持和公民参与三大因素，强调老年健康的多元主体协调共治。

首先政府应积极改善健康治理的宏观政策环境，探索建立政府与市场、社会组织、社区、老年人自身及家庭等多元主体的健康共治体系，关注老年健身参与弱势地区和人群，搭建健康治理平台，鼓励、动员不同健康主体的广泛参与和沟通协作，形成一套常态化治理体系，以政策、法规有效保障老年健康行为的普及型和可持续性。

其次，充分发挥社会各主体的健康治理主动性，打造健康治理的软、硬件环境，村委会、居委会等社会组织与社会团体做好健康知识普及、健康理念宣传和科学健身指导工作，建设便于老年人使用的公共体育设施和运动场地，营造良好的健身氛围。此外，市场主体应加快推动高科技、信息技术在健康治理领域的器具成果转化，在信息化技术越发普及的现代社会，应当看到老年健身场景中同样存在“数字鸿沟”问题，应积极帮助解决老年人健身、看病等常见健康管理需求[29]。

但最根本的是老年人及其家庭在全社会协同共治的健康体系中发挥公民健康参与的自主性、积极性，树立科学保健和锻炼意识，保持良好的生活方式，以健身锻炼预防慢病，储备健康。