1.延安大学附属医院放射科 (陕西 延安 716000)

2.延安大学附属医院东关分院放射科 (陕西 延安 716000)

3.延安大学医学院 (陕西 延安 716000)

杨 娟1 王晓慧2 师芳芳3 闫 婧1,*

主动脉夹层(AD)为临床少见的急危症，系指多种因素所致主动脉内膜破裂，血流冲击动脉壁中层所致的内膜剥离、血管壁分层或壁间血肿，其发病率约为6/10万，有较高病死率[1]。据报道，因诊治不及时导致24h内死亡率约为25%～38%，而7d内死亡率高达50%[2]，这同时与该病病情危急、进展迅速以及病情复杂多变、误诊漏诊率高等有关，因此早期诊治是救治患者生命的关键。AD分型以及破口的形态、部位和内膜片等信息在指导本病及时治疗中有重要的临床意义，CT扫描技术可有效反映器官内部情况，在疾病早期诊断中可提供有价值参考[3]。随着影像学技术不断改进，腹部CT血管造影因具有扫描快速、薄层以及低辐射剂量以及强大图像后处理技术等明显优势，在AD病变诊断中有独特的优势[4]。但目前关于腹部CT血管造影在AD早期诊治中的价值尚存在一定争议，基于此，本文展开临床对照性研究，旨在为AD早期诊治提供参考，具体结果现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年11月至2019年11月我院收治的80例疑似AD患者为研究对象。纳入标准：有疑似AD症状(如突发性胸部或上腹部剧痛)而入院；自愿原则下参与本研究；无CT检查绝对禁忌；排除标准：既往对碘对比剂过敏；合并重要脏器功能障碍；严重意识障碍或有躁狂症；重度精神疾病；恶性肿瘤；合并急性心肌梗死或主动脉瘤等。80例患者，男性56例、女性24例，年龄31～75岁，平均年龄(58.17±6.08)岁，身体质量指数(BMI) 19～25kg/m2，平均指数(23.09±2.46)kg/m2。临床症状：胸背部突发性剧痛72例、胸闷46例、全腹痛41例、头颈部放射性疼痛27例，患者均行CT平扫及腹部CT血管造影检查，两项检查时间相隔时间＜7d。

1.2 检查方法(1)CT平扫：采用西门子128排螺旋CT扫描仪，扫描参数为管电压120kV，管电流为250mA，螺距=0.938，层厚为0.9mm，重建增量为0.4mm，沿胸廓入口到趾骨联合处进行CT平扫。(2)腹部CT血管造影检查：仪器为西门子256排螺旋CT扫描仪；扫描参数：层厚=0.625mm，螺距=1.375，管电压=120kV，管电流=350mA，矩阵=512×512，沿主动脉弓上2～3cm处至下腹部髂动脉分义处进行扫描，经患者肘静脉注射造影剂(1.5～2.5mL/kg)，注射速度3～4mL/s；当感兴趣区域触动CT阈值(=120HU)时进行扫描，扫描时间7～10s；所有扫描数据均传入后处理工作站进行分析，由本院两名经验丰富的放射科医师分析影像学数据。(3)AD分型标准[5]：采用Debakey分型标准将AD患者分为Ⅰ型(破口位于升主动脉且向下累及主动脉弓以及降主动脉)、Ⅱ型(病变部位仅在升主动脉)、ⅢA型(破口位于左锁骨以下的动脉开口处的远端，且累及降主动脉)、ⅢB型(病变累及降主动脉的同时还累及腹主动脉)。

1.3 分析指标(1)CT平扫、腹部CT血管造影检查诊断AD的效能比较；(2)CT平扫、腹部CT血管造影检查对AD分型的检出率比较；(3)两种检查方法的扫描图像质量及主动脉根部伪影发生率比较，其中图像质量由影像学医师主观阅片进行评估。其中图像质量好(图像清晰度高、主动脉根部升主动脉近段显示较清晰，未见明显伪影)=3分，图像质量尚可(图像清晰度尚可、主动脉根部升主动脉近段显示的清晰度一般，有轻微伪影)=2分，图像质量较差(图像清晰度差，较难明确破口以及内膜片等信息)=1分[6]；(4)典型病例影像学图像。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0分析研究数据，计数资料采取例(%)表示，组间比较行χ2检验，计量资料以(χ-±s)表示，组间比较行独立样本t检验，一致性分析采用Kappa检验。0.75＜Kappa≤1为诊断一致性极好，0.40＜Kappa≤0.75为诊断一致性好，0≤Kappa≤0.40为一致性差，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CT平扫、腹部CT血管造影检查诊断AD的效能比较以经手术病理或主动脉造影结果为“金标准”，腹部CT血管造影检查诊断AD的价值(Kappa值=0.689、阳性预测值=0.968)明显高于CT平扫(Kappa值=0.324、阳性预测值=0.911)，见表1。

表1 CT平扫、腹部CT血管造影检查诊断AD的效能比较(例)

2.2 CT平扫、腹部CT血管造影检查诊断AD的灵敏度、特异度和准确度比较腹部CT血管造影检查诊断AD的灵敏度和准确度较CT平扫的明显高(P＜0.05)，而两者诊断AD的特异度比较差异不显著(P＞0.05)，见表2。

表2 CT平扫、腹部CT血管造影检查诊断AD的灵敏度、特异度和准确度比较[%(n)]

2.3 CT平扫、腹部CT血管造影检查对AD分型的检出率比较术后病理结果提示66例AD患者AD分型Ⅰ型29例、Ⅱ型17例、ⅢA型11例、ⅢB型9例，腹部CT血管造影检查对AD分型为Ⅰ型的检出率明显高于CT平扫(P＜0.05)，见表3。

表3 CT平扫、腹部CT血管造影检查对AD分型的检出率比较(例)

2.4 两种检查方法的扫描图像质量及主动脉根部伪影发生率比较腹部CT血管造影扫描图像质量明显高于CT平扫，而主动脉根部伪影发生率明显低于CT平扫(P＜0.05)，见表4。

表4 两种检查方法的扫描图像质量及主动脉根部伪影发生率比较(n=80)

2.5 典型病例影像分析典型病例影像分析结果见图1～3。

图1 女，70岁，CT平扫，主动脉夹层，胸痛。图2 男，59岁，主动脉CTA，主动脉夹层，胸腹部疼痛6h。图3 女，70岁，主动脉CTA，主动脉夹层，胸痛。

3 讨 论

主动脉中膜层的血管平滑肌细胞减少、弹性纤维断裂以及胶原纤维的降解等为AD患者主要组织学特征，由于AD病情较凶险，早期诊治成为临床关注的焦点。目前超声以及CT、MRI和主动脉造影等为AD诊断的常用方法，其中超声虽有无创及操作简便等优势，可对主动脉内径以及夹层病变情况准确地进行判断，但在诊断远端夹层中的局限性较大[7]；MRI在AD病变诊断中虽可直接显示主动脉夹层的真假腔，同时可清晰显示内膜撕裂位置以及剥离的内膜片或血栓信息，有助于病情的评估，但MRI扫描时间较长且对装有起搏器及体内有金属植入物的患者是禁用的，较难满足急诊中快速检查的需求[8]；主动脉造影在显示夹层破裂位置以及明确分支血管、主动脉瓣受累情况等方面有明确价值，但其属于有创操作，且当病变存在假腔内血栓以及壁内血肿时，主动脉造影出现假阴性的概率较 高[9]；多层螺旋CT由于扫描速度快、扫描范围大以及可满足急诊速查的需求，在危急症早期诊断中逐步被应用，且随着CT影像学技术，CT血管造影被证实在AD鉴别诊断中有一定优势，如邵文明等[10]的研究表明，多层螺旋CT血管成像技术因有扫描快速以及诊断准确等优势，可作为AD分型诊断的有效方法；胡小娟等[11]的研究则表明彩色多普勒超声与多层螺旋CT血管成像在 AD鉴别诊断中各有优劣势，两者联合诊断可提高AD诊断效能，在患者预后评估以及治疗方案选择方面可提供参考。

为进一步明确腹部CT血管造影成像在AD鉴别诊断中的确切优势，本文展开临床前瞻性研究，结果显示，腹部CT血管造影检查诊断AD的价值(Kappa值=0.689、阳性预测值=0.968)明显高于CT平扫(Kappa值=0.324、阳性预测值=0.911)，腹部CT血管造影检查诊断AD的灵敏度和准确度较CT平扫明显高，提示腹部CT血管造影成像鉴别诊断AD的价值较高，诊断的灵敏度及准确度较CT平扫鉴别诊断高；腹部CT血管造影检查对AD分型为Ⅰ型的检出率明显高于CT平扫，提示腹部CT血管造影在AD分型诊断中的价值明显高于CT平扫，腹部CT血管造影在AD早期评估诊断中有明确价值，利于早期治疗方案的制定，对降低患者病死率有积极意义。腹部CT血管造影借助于MPR、MIP、VR等技术对图像进行三维重建后可呈现内部三维立体结构，直观地显示AD病变部位、内膜剥离以及主动脉各重要分支供血、受累情况等，对各部位主动脉腔以及真假腔内径进行精确的测量，从而为AD的临床诊断、分型诊断以及手术方案选择提供理论依据[12-13]。此外，腹部CT血管造影成像依靠强大的后期图像处理功能，可清晰地显示内膜破口位置以及内膜剥离部位、附壁血栓等细节信息，以提高临床诊断的准确性。腹部CT血管造影成像及图像后处理技术的应用，能够实现准确地把控主动脉夹层影像学直接征象，可为临床提供精细的影像学信息，因而腹部CT血管造影成像在AD诊断以及分型诊断中的价值较CT平扫明显高[14-15]。在图像质量方面，本研究结果显示，腹部CT血管造影扫描图像质量明显高于CT平扫，而主动脉根部伪影发生率明显低于CT平扫，提示腹部CT血管造影成像的质量较CT平扫高，这也是腹部CT血管造影成像在AD临床诊断、分型诊断的准确性更高的原因。

综上所述，腹部CT血管造影对主动脉夹层的评估价值较高，可指导临床治疗，建议使用。