西北大学附属医院(西安市第三医院)神经内科 (陕西 西安 710018)

赵 璐 张格娟 常明则 殷艳玲 葛晗明 马 娟*

微出血属于脑血管疾病的并发症，颅脑内为主要发生部位[1]。脑内微小血管病变导致脑微出血发生，所造成的脑实质损害以微量出血为主要特征。其好发于皮质、基底节、皮质下白质、丘脑、脑干及小脑部位[2]。75岁以上无脑血管病史的老年人被认为是脑微出血的独立危险因素，此之外其他疾病，如慢性高血压、脑白质病变、腔隙性脑梗塞、脑淀粉样血管病、胆固醇都会导致脑微出血。早期患者一般无症状、体征，或只有轻微表现，在后期随着出血量的增加，会出现不同程度的认知障碍[3-4]。患者早期出现实质脑出血时，在脑内微出血检查中，影像学检查为主要的检查方法。磁敏感加权成像(SWI)是临床上作为检测脑微出血的首选检查方法，在临床广泛应用[5]。早期的预防、检查对脑出血防范显得尤为重要，现本文旨在应用多模态的MRI成像技术，对比在基底节区、丘脑等微出血中各成像序列的应用，选出筛查脑出血最佳的组合方式，为微出血临床预防治疗提供可靠资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本院2017年1月至2019年3月神经内科收治的120例患者的临床资料。排除标准：临床资料或影像学资料不完整者；有其他恶性肿瘤者；近期有重大手术史；有碘试剂过敏史者；严重肾功能不全者。120例患者通过MRI检查筛选出76例脑微出血患者，进行本研究。其中男性患者41例，女性患者35例，年龄41～87岁，平均年龄为(61.42±10.11)岁。

1.2 MRI检查检查仪器选用西门子3.0T磁共振，患者平躺于扫描床，取仰卧位，选用头颈联合线圈，进行下列序列扫描：DWI、MRA、T2、3D T1-VISTA、SWI、FLAIR、T1、T2。扫描参数：DWI序列参数：扫描层数为20层，TR/TE为4515ms/100ms，层厚5mm，FOV为50cm×25cm。MRA序列数，扫描层数为100层，TR/TE为20ms/4ms，层厚5mm，FOV为60cm×30cm。3D T1-VISTA序列数，扫描层数为80层，TR/TE为555ms/20ms，层厚5mm，FOV为50cm×25cm。T2序列数，扫描层数为26层，TR/TE为750ms/25ms，层厚5mm，FOV为60cm×30cm。SWI序列数，扫描层数为110层，TR/TE为40ms/20ms，层厚5mm，FOV为60cm×30cm。FLAIR、T1、T2为常规扫描，序列参数：扫描层数为22层，TR/TE为5240ms/110ms，层厚6mm，FOV为24cm×24cm。扫描完成后进行图像后处理，最后由诊断医师进行阅片得出诊断结果。对所得图像所显示的病变情况，各序列CMBs数目进行判读，其中常规序列为联合判读。

1.3 观察指标对筛选出的76例脑微出血患者所得MRI图像进行分析，选择基底节区、丘脑为主要观察位置，进行对常规MRI序列、DWI、T2、T1-VISTA对微出血显示情况进行对比，分析不同序列扫描系列的一致性。基底节区、丘脑CMBs严重程度分级：0级为无；1级为≤3个；2级为≤10个；3级为＞10个。基底节区、丘脑CMBs发生情况，以SWI为“金标准”进行序之间两两对比。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)描述；计数资料通过率(%)或构成比表示，并采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。采用Kappa一致性检验，对SWI与各序列对微出血显示分级情况一致性进行比较分析，Kappa值＜0无意义。一致度相当满意：Kappa≥0.75。有较好的一致度：Kappa≥0.4且＜0.75。一致程度不理想：Kappa＜0.4。

2 结 果

2.1 常规MRI序列、DWI、T2、T1-VISTA对微出血显示情况对比在对基底节区和丘脑为主要观察区域中，76例患者的160个区域进行一致性判读。在对其检测中，SWI在92个区域内发现微出血，其中常规MRI 40个，DWI 56个，T280个，T1-VISTA 67个，见表1。

表1 常规MRI序列、DWI、T2、T1-VISTA对微出血显示情况对比

2.2 常规MRI序列、DWI、T2、T1-VISTA扫描序列Kappa 一致性结果检验常规MRI序列与SWI的Kappa指数为0.358，一致性较差；DWI、T1-VISTA序列与SWI的结果一致性较好，Kappa指数分别为0.512、0.689；T2序列与SWI的结果一致性为相当满意，Kappa指数0.865，见表2。

表2 常规MRI、DWI、T2、T1-VISTA扫描序列一致性Kappa结果检验对比

2.3 病例分析典型病例影像结果见图1。

图1 患者男，42岁，行MR检查。图1A：平扫可见高信号影；图1B～1C: SWI序列可见多处呈斑片状低信号；图1D：T1低信号；图1E：T2稍高信号。

3 讨 论

在脑血管基本无明显症状之前，只能从一些常规的检查方法中获得信息，以此来对脑血管病变做出诊断[6]。颅骨超声彩色多普勒断层法、CT、CT血管成像、脑阻抗血流图、MRI检查、磁共振动脉造影等一些常规的检查，都有着不同的优势，也存在同一个不足，即对于脑血管内的微出血病变无法检测[7]。在影像学不断发展的现在，脑内微血管病变标志的脑内微出血，随着更先进的磁共振技术的应用，被逐渐重视。脑微出血是导致ICH发生的高危因素，也预示着有脑微出血的患者在将来会有出血性卒中发生的可能[8]。有研究发现，对于急性脑梗死并发脑内微出血的患者在使用溶栓治疗或抗凝治疗时，出血转化的发生概率明显比无脑内微出血患者高[9]。缺血性脑卒中并发少量脑内微出血患者依旧能进行安全溶栓治疗，多发性脑内微出血患者就可能会有弥漫性出血倾向的表现。提前发现对于是否能进行溶栓治疗有参考依据，并在最大程度上减少并发症的出现。

在本研究中，使用常规MRI、DWI、T2、3D-VISTA及SWI序列对脑内微出血进行检查，虽然目前临床以SWI为脑内微出血的主要检查方法，但是不同情况下还是需要配合其他系列进行检查，才能做出最后的诊断[10]。3D-VISTA能对病变血管壁进行成像检查，由于其多功能性同时也能发现MAR成像中能发现的血管狭窄现象，也能对部分脑内微出血进行探查。本研究结果表明，将常规MRI序列、DWI、T2、T1-VISTA扫描序列Kappa一致性结果检验进行对比，常规MRI序列与SWI与一致性较差，DWI、T1-VISTA序列与SWI的结果一致性较好，T2序列与SWI的结果一致性为相当满意。可以从中对脑内微出血诊断时成像序列进行优化选择。由于临床上不会对脑内微出血进行单独的检查，大部分的检查都是结合其他疾病同时进行，因此临床可以根据不同的疾病、患者的状态进行成像序列的选择[11]。

常规MRI由于多个序列同时进行检查，所需要的时间会比较久，其他序列使用时间会比较短。在一些急性病患者中，在进行常规的MRI扫描时，要同时进行3D-VISTA序列的检查，这样可以更全面地完善患者供血情况，以及对脑内微出血情况。对于非脑内微出血的患者，则需要根据患者的耐受情况进行序列的选择，如常规MRI序列加T2用于耐受能力差者，或常规MRI序列加SWI适用于耐受能力佳者。3D-VISTA序列适合在怀疑是脑血管病患者的检查中使用。有研究证明，对于一些易引发脑微出血的危险因素能进行筛查，高血压会引起血管壁变薄，从而导致血管容易破裂，而降低血压后能有效地降低脑内微出血的发生，也能有效地较少脑内微出血引起的认知障碍[12-13]。此外还有糖尿病、抽烟、年龄等因素也会导致脑内微出血，对于此类患者使用加强MRI进行疾病筛查，可预防患者发生严重的并发症，同时也有效降低患者的致残率和死亡率[14-15]。

综上所述，这种多序列的结合，对脑内微出血的探寻有着较高的准确性，其中3D-VISTA对于缺血脑卒中及其他脑血管疾病能进行多方面的观察。多模态MRI检查能进行此类疾病的早期筛查，以及进行有效地干预，能为临床治疗、诊断提供依据。