王宝莲，颜美琼，2，张育红，2，卢晓燕

(1.复旦大学附属中山医院厦门医院护理部，福建厦门，361015；2.复旦大学附属中山医院护理部，上海，200032)

压力蒸汽灭菌是医院消毒供应中心灭菌方式首选方法［1］，其灭菌质量高低是控制和预防院内感染的关键，《WS310.3-2016消毒供应中心消毒与灭菌监测标准》指出，我国灭菌效果监测已从终末灭菌质量监测扩展到灭菌全过程的质量监测［2］。压力蒸汽灭菌生物监测，是通过灭菌后菌株生长情况与标准化的菌株对比，来验证灭菌物品是否灭菌合格，是最有效、最可靠的灭菌监测方法［3-4］。近年来文献中报道的生物监测阳性案例越来越多，导致医院及患者感染风险增加。因此，本文通过分析不同文献中压力蒸汽灭菌生物监测阳性案例常见原因，总结改进方法及预防措施，为医院做好院内感染防控提供科学依据。

1 压力蒸汽灭菌生物监测

生物监测通过检测消毒或灭菌后生物指示剂中有无微生物存活，以此界定消毒或灭菌方法是否成功，被认为是经典又准确的判断方法［5］。根据灭菌后生物指示剂培养时间分类，可分为通用型和快速型生物指示剂。通用型生物指示剂培养一般为48 h，时间较长。其灭菌原理为芽孢复苏后刺激菌种新陈代谢从而引起培养液pH值改变，酸碱指示剂变色来判读灭菌效果［6］。而快速型生物指示剂利用培养基中葡萄糖苷与指示剂中嗜热脂肪杆菌芽胞释放的α-D-葡萄糖苷酶结合能够显荧光的原理，通过快速阅读培养器检测荧光来判定芽胞是否存活，培养一般为1～3 h，时间较短［7］。生物监测消毒供应中心每周行1次，嗜热脂肪杆菌芽孢指示剂必须置入标准试验包的中心位置，然后放置在灭菌器排气口上方最不易灭菌的地方，灭菌结果采用阴性与阳性两组对照方法，以确保灭菌监测结果的准确性。对于移植和植入型手术器械的灭菌，必须做到每锅进行生物监测。此外，采用新包装材料、新的方法灭菌时，均需等待生物指示剂验证灭菌监测效果合格后，才可投入使用［8］。因快速型生物指示剂培养时间短、灭菌效果好，在临床应用较为广泛。

2 生物监测阳性影响原因分析

文献报道的压力蒸汽灭菌失败案例，以生物监测阳性结果较为多见。而生物监测阳性原因主要可分为人为因素、设备因素、材料因素及假阳性因素4大类，其中人为原因在阳性案例中最为常见。

2.1 人为因素

造成压力蒸汽灭菌生物监测阳性最常见原因是人为因素产生的。常见的人为原因有消毒供应中心工作人员监测包装载或制作不规范，生物指示剂放置不规范或未摇匀，生物指示剂外含管或内含管被夹破等。张海燕［8］、刘晨鸣等［9］在发现的生物监测失败案例中，人为原因占比高达51.52%和53.3%。研究［8］显示，监测包装载不规范是人为因素中最为常见的。当消毒物品被不规范装载，如灭菌包横放、装载过多、纸塑包装叠放等［10］，不利于水蒸汽穿透灭菌器内灭菌物品及灭菌器不能排出冷空气，影响灭菌效果导致灭菌失败。杜占彩等［11］、Dagher等［12］研究中均发现部分生物监测失败因工作人员误操作所致。尹翔宇等［13］报道1例对照管生物指示剂监测失败，原因是未充分摇匀生物指示剂培养液，造成生物指示剂未与灭菌器荧光探测仪监视孔充分接触导致监测失败。Panta等［14］、范旭畅等［15］提出消毒人员培训不足，如下排式灭菌器操作过程中不排冷气、不知如何观察压力表的温度、灭菌器通电就开始计算灭菌时间等，均可致使灭菌失败。庹琨明等［16］在62次B-D试验失败案例中发现，消毒人员的非规范操作，如冷凝水无法彻底排出，灭菌器预热时间过短，为B-D试验失败的重要原因。由此可见，消毒中心工作人员规范化培训不到位为人为原因产生的根本原因，加强消毒人员技能培训是确保医疗安全的重要要求。

2.2 设备因素

设备因素也是导致压力蒸汽灭菌生物监测阳性的常见原因，仅次于人为原因，包括灭菌器的性能异常、细菌培养阅读器老化等。刘明秀等［17］调查报告显示灭菌器性能异常占生物监测失败案例的66.67%。张海燕［8］生物监测阳性结果中的调查显示，设备原因占第二位。范旭畅等［15］通过对比不同使用年限灭菌器监测结果，发现灭菌器使用时间1.5年内和超过10年的灭菌器监测阳性率明显高于其他年限，灭菌器使用时间＞10年灭菌监测合格率仅40%，由此可见灭菌器的使用时间越长，监测阳性率较高。黄浩等［18］报道1例生物监测失败案例是由于脉动真空压力蒸汽灭菌器压力开关内部橡胶垫圈老化漏气导致的灭菌无效。杜占彩等［11］提出灭菌器突然停汽、停水、停电，3M快速阅读器设备老化，某些地方接触不良，是导致生物监测失败的重要设备原因。徐英娣［19］在1例快速生物监测失败案例根因分析中发现，生物监测阅读器的表面和阅读孔不洁，放置位置有喷溅水珠污染的风险，设备技术人员自设备购置使用以来，未定期进行检测与维保等是导致其阳性结果的重要原因。Panta等［20］在尼泊尔对重复使用医疗器械蒸汽灭菌有效性的全国性横断面研究结果显示，在灭菌过程中高压灭菌器类型和保持期的压力设置在统计学上与蒸汽灭菌失败显著相关。灭菌器排水阀不畅、使用超限、密封圈受损等灭菌器性能异常原因，会降低灭菌器气源供应的稳定性及蒸汽的质量而影响灭菌效果［21］。因此，灭菌器应进行定时维护及检修，并定期做灭菌器专项监测，及时发现和替换磨损配件。

2.3 材料因素

除了以上人为、设备原因，材料原因也是导致生物监测灭菌失败的重要原因，以灭菌前生物指示剂失效最多见［8-9，13］。如果灭菌前生物指示剂细菌繁殖使得含菌量超标，或细菌培养前菌片上微生物已死亡，均可导致正常的灭菌程序无法杀灭芽孢而出现试验管阳性或对照管阴性的灭菌失败结果。所以灭菌前必须检查与核对生物指示剂的颜色和有效性是否存在异常。购置生物指示剂时，必须选择正规厂家，应指定专人负责管理各种生物指示剂及测试包，根据不同厂家试剂存储温度要求避光保存，并经常检测温度，双人查对，确保生物指示剂安全有效，发现问题及时更换。

2.4 假阳性原因

压力蒸汽灭菌监测结果假阳性更多的是操作不规范所致，如消毒工作人员灭菌前未规范洗手、未下压指示剂帽盖、手指污染生物指示剂阅读部位等操作行为不规范，污染生物指示剂造成假阳性结果。如果消毒工作人员操作规范仍显示假阳性结果，应检查生物指示剂是否有效。排查所用生物指示剂是否在有效期内、对照管和灭菌管是否同一生产批号，确保二者具有可比性。此外，检测仪温度是否在(56±2)℃范围内、阅读孔是否清洁、有无异物、灯管是否长时间未更换等可能因检测仪温度不在工作状态，异物阻隔导致判读错误造成假阳性。研究指出快速生物指示剂阳性监测结果的假阳性率较高，不能直接判定灭菌物品灭菌失败。文献报道如果快速培养生物监测出现阳性结果［3-4，22］，需要结合56℃普通培养48 h的结果进行最终的判定。故当快速生物指示剂培养后出现阳性结果时，首先应考虑该结果是否为假阳性，应该将阳性管继续培养至48 h，根据48h培养结果作最终判定［23］。

3 生物监测阳性应对措施

3.1 停止发放灭菌物品

立即停止发放该灭菌器灭菌物品，上报院感科、护理部、手术室护士长等部门，同时该灭菌物品必须使用其它灭菌器进行重新灭菌，待灭菌合格后发放，保证无菌物品及器械的临床供应［24］。

3.2 召回已发放的灭菌包

我国《医疗机构消毒技术规范》要求一旦灭菌监测失败，上次生物监测合格以来所有未使用的无菌物品，都应全部召回并用其他灭菌器进行重新灭菌，待监测合格后才可发放。

3.3 追溯患者病情

当灭菌监测不合格的灭菌物品患者已使用，应为患者建立档案，并安排专职人员进行病情变化跟踪，如果患者出现术后感染，应鉴别感染是否与器械灭菌不合格相关。

3.4 检查及维修灭菌器

灭菌失败后应通知设备科维修人员和厂家，确认灭菌器是否故障，分析灭菌失败原因。当灭菌器运行正常，必须连续3次生物监测结果合格后，该灭菌器才可重新投入使用［25］。

3.5 记录在案

根据医院相关规定，将灭菌失败案例详细记录并存档，以备后期查阅。

4 改进措施

严格执行消毒中心各项技术标准及操作规程，加强工作人员的培训及管理，并进行定期考核与抽查。所有操作都必须双人核对，最大限度控制人为原因对灭菌效果的影响［26］。制定灭菌器检修和保养制度，运行灭菌器前仔细检查灭菌器的各项参数和性能，切忌带病运行，监测包和生物指示剂必须放在指定位置，单独封装生物指示剂，避免接触其它化学指示剂及相关介质而造成假阳性反应，影响生物检测的准确性［27］。定期维护和检测生物监测阅读器。建议每月1次，检测内容包括设备使用电源、操作环境条件评估、培养孔清洁度和运行情况观察，消毒中心护士长负责监督执行情况。为消毒供应中心无菌物品的管理及追溯配备电子信息化系统，使得工作人员对无菌物品的流向及使用情况实时掌控，能够迅速召回灭菌物品，追踪患者病情变化，确保患者更安全。生物检测不合格时，应立即报告院感及主管部门进行风险评估，并采取必要措施。召回灭菌物品并复做生物监测，分析不合格原因，必须等待生物监测连续3次合格后该灭菌器方可使用［19］。

5 小结

压力蒸汽灭菌是医院消毒供应中心最为常用的灭菌方法，对院内感染的防控具有重要意义。生物监测阳性结果虽发生率低，但一旦发生，给临床患者及服务科室工作乃至医院造成极大的影响。因此，医院应加强消毒供应中心工作人员的培训、管理，定期对灭菌器进行检修，同时加强对灭菌过程的监测与控制，以降低灭菌监测结果阳性率。

利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。