1例直肠癌患者行Hartmann术后肠造口皮肤黏膜分离的护理

2021-11-30张淑丽齐碧蓉颜美琼王宝莲汤丰榕

中西医结合护理 2021年4期

张淑丽，齐碧蓉，颜美琼，，王宝莲，王燕，，汤丰榕

(复旦大学附属中山医院厦门医院 1.普外科；3.护理部；4.耳鼻喉科，福建厦门，361010；2.复旦大学附属中山医院护理部，上海，200032)

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。50%～60%的直肠癌患者需做结肠造口手术，即通过手术将结肠的一部分由腹部带出，缝合在腹部的一个开口上，用做排泄粪便的开口。经腹直肠癌切除，近端造口、远端封闭术(Hartmann术)是1932年法国外科医生Henri Hartmann首先提出一种直乙状结肠癌手术术式［1］，主要适应于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者。该术式在对于一些乙状结肠和直肠的复杂状况时，是一种安全有效的备选方式［2］，广泛应用于急诊手术，同时腹腔镜下的Hartmann术造口还纳更安全可行，更易于被患者所接受［3］。

目前，我国永久性肠造口患者呈现增加的趋势。由于造口是一种违反生理的残疾和畸形，所以肠造口的患者在社会，心理上都承受着巨大的压力［4］。肠造口手术是挽救生命、延续生命和改善患者生活质量的重要手段，但肠造口术后患者可能会发生各种并发症，这些并发症会给患者带来痛苦，甚至威胁患者的生命安全。肠造口皮肤黏膜分离是肠造口术后常见的肠造口并发症之一，是指肠造口边缘与周围皮肤分离，表现为从表浅至深部组织分离的全皮层裂开，多发生于术后1～3周［5］。肠造口皮肤黏膜分离发生与肠造口缺血坏死、肠造口周围脓肿感染、肠造口缝合不当有关，其中肠造口缺血坏死是肠造口黏膜分离的主要因素。一旦发生肠造口黏膜分离，会增加造口护理难度，导致患者经济、心理负担加重。肠造口皮肤黏膜分离因创面低平会导致造口袋粘贴困难、排泄物易渗漏，往往因手术切口与肠造口较近，粪水易渗漏至伤口而增加感染的危险；分离创面愈合后，由于瘢痕收缩会引起肠造口狭窄，若肠造口过狭窄则会影响排便，需要再次手术。另外，肠造口皮肤黏膜分离也可会导致肠造口回缩。因此，针对皮肤黏膜分离应给予及时有效的治疗及护理，对减轻患者痛苦、预防感染、促进身心健康的恢复十分重要。医院2020年6月28日收治住院1例直肠癌行Hartmann手术患者，术后1周出现肠造口皮肤黏膜分离，经过肠造口治疗师4周间隔换药以及护理，患者皮肤黏膜分离愈合。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男性，58岁，因“大便习惯改变2月余”，于2020年6月28日收治入院。患者主诉大便习惯和性状改变，便血以及次数增加伴里急后重感2月余，于2020年6月17日前往医院就诊。肠镜病理显示：腺癌，分化二级。患者以“直肠恶性肿瘤”收治入院，2020年6月30在在全麻下行腹腔镜探查，直肠癌根治术，Hartmann术，术后左下腹保留单腔结肠造口。术后患者生命体征恢复情况尚可，无并发症，于2020年7月12出院。2020年7月16日患者因肠造口皮肤黏膜分离于造口门诊就诊。患者间断4周就诊，肠造口治疗师给予精心护理与健康指导，2020年8月13日患者肠造口及周围皮肤恢复正常状态，皮肤破损处及造口黏膜愈合，患者焦虑状态减轻。

2 护理

2.1 护理评估

2.1.1 创面评估：患者肠造口9点方向可见肠造口黏膜分离，分离部位低于肠造口约0.2 cm，分离面积0.5 cm×0.5 cm，基底覆盖部分黄色坏死组织及少量粪便浸渍，渗液呈淡黄透明，清洗创面干净无异味，棉签探查基底部无窦道及潜行。肠造口11点—6点方向可见少量皮肤破损，破损沿缝线分布，无出血、渗液，伴有疼痛。距造口约1 cm周围皮肤发红，符合底盘方向，面积小于25%。严重程度评估：颜色改变且疼痛2分，皮肤有溃疡、有损伤表皮评分1分，组织增生0分，DET评分3分。距造口9点方向3 cm处可见手术切口，给予纱布外敷保护。距造口12点方向6 cm处可见腔镜伤口，给予纱布外敷保护。

2.1.2 造口评估：接诊时为术后16 d，造口形状不规则，大小为2 cm×1.5 cm，高度0.5 cm，颜色红润有光泽；肠造口轻度水肿，9点方向连接分离黏膜，表面以及周边覆盖少许肠液以及粪渍，肠造口排少许黄色稀便。

2.1.3 全身评估：患者身高172 cm，体质量66 kg，体质量指数22.3，数字量化表评分(NRS)评分3分。2020年7月15日化验报告显示：糖类抗原125为112 U/mL，血小板计数77×109/L，单核细胞百分比计数10.4%，碱性磷酸酶131 U/L。患者食欲好，睡眠情况较差，心理评估为焦虑。

2.2 换药方法

2.2.1 初期：首次伤口处理用生理盐水冲洗伤口后轻轻擦拭去除松软坏死组织，再次用生理盐水棉球清洁肠造口皮肤黏膜分离处伤口。之后使用无菌纱布抹干，由外向内清洁肠造口周围皮肤以及肠造口，避免来回擦拭，直至棉球干净，待干。擦拭时注意力度轻柔，防止损伤肠造口正常组织。待干后避开肠造口皮肤黏膜分离处均匀涂抹造口粉，再将多余造口粉扫除，避开肠造口黏膜分离处均匀涂抹造口皮肤保护膜，待干。

在肠造口皮肤黏膜分离处，选择藻酸钙钠盐敷料与水胶体片状敷料联合使用。选择藻酸钙钠盐敷料为内敷料，此类敷料包含了海藻酸盐纤维，其吸水性极强且内部所含钙离子能够向组织内部释放，因此不仅可以促进伤口的快速愈合，还可以起到止凝血的作用［6］。按肠造口黏膜分离处大小剪裁敷料，覆盖造口黏膜分离湿润处。选择水胶体片状敷料为外敷料，水胶体敷料可以调节创面氧张力，溶解纤维蛋白和坏死组织，促进毛细血管形成，保持创面温度稳定，维持创面的湿性环境，促进上皮组织以及肉芽组织的生长［7］。由于藻酸盐钠敷料没有固定作用，选用水胶体片状敷料作为外层敷料不仅可以创造湿性环境，还可以起到很好的固定作用，并与防漏贴环加固吻合。之后再根据造口11点—6点方向少量皮损大小剪裁相应的水胶体片状敷料，并给予覆盖保护。最后根据标准流程［8］更换造口底盘、一件式造口袋，以及佩戴造口腹带。指导家属正确更换造口袋以及正确处理伤口方法，做好造口健康宣教指导。

2.2.2 中期：造口11点—6点方向破损皮肤愈合，部分缝线掉落，患者无疼痛；距肠造口约1 cm周围皮肤发红减退，其余见5点—8点方向皮肤发红未退，面积小于25%；9点方向肠造口皮肤黏膜分离处已长出新粉色肉芽组织，肉芽组织低于肠造口0.1 cm，无渗液；距肠造口9点方向3 cm处手术切口已拆线愈合结痂；距造口12点方向6 cm处腔镜伤口已拆线愈合结痂；DET评分0分；患者睡眠情况改善，焦虑状态减轻。给予造口粉联合水胶体片状敷料保护造口黏膜分离处新生粉红色肉芽组织以及余下发红处，仍采用防漏贴环加固。之后再按标准流程更换造口底盘。一件式造口袋，佩戴造口腹带。再次指导患者家属正确更换造口袋以及护理伤口方法，加强造口健康宣教。

2.2.3 后期：距造口约1cm 5点—8点方向皮肤发红减退，造口5点—12点方向见符合底盘形状色素沉着，缝线已全部掉落；造口黏膜分离处已愈合，新生粉红色肉芽组织已与正常组织及肠造口平齐；距造口9点方向3 cm处手术刀口以及距造口12点方向6 cm处腔镜伤口结痂掉落形成疤痕。按标准流程更换造口底盘，一件式造口袋，佩戴造口腹带，再次指导患者家属正确更换造口袋以及护理伤口方法，患者家属熟练掌握肠造口护理方法与健康教育内容。

2.3 健康教育以及居家护理指导

健康教育以及居家护理指导内容包括：①工作：在身体状况恢复的情况下可重返工作岗位，但要避免重体力活，避免弯腰下蹲动作起身或者咳嗽时应该用手捂住造口及其他任何增加腹内压动作，避免坐小板凳以免形成造口旁疝或造口脱垂。②旅行:建议前一日减少产气、产异味的食品以及易腹泻食品的摄入。造口袋等造口护理用品随身携带，避免托运。③饮食：进食易消化的饮食，避免因饮食不洁导致食物中毒或细菌性肠炎等引起腹泻；调节饮食结构，少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等产生刺激性气味以及胀气的食物，以免频繁更换肛门袋而影响日常生活和工作；以高蛋白、高热量、丰富维生素的少渣食物为主，促进大便干燥成形；避免食用易导致便秘的食物。④运动：平时可参加一些体育锻炼，如太极拳、散步等，但应避免剧烈的运动以及可能导致身体撞击的体育项目。⑤衣着：衣着宽松舒适，首选棉质衣物，避免腰带压迫造口，女性建议身穿宽松连衣裙，禁止用皮带。⑥社交活动：保持乐观的生活态度以及愉悦的心情，可参加集体活动。鼓励参加造口联谊会。⑦告知患者居家护理中，如若出现其他造口不适症状以及腹部不适反应，应及时到医院复诊。指导家属严格按照标准流程更换造口袋。

2.4 营养支持

结直肠癌患者营养不良发生率高于其他消化道肿瘤患者，且其营养状况与造口周围皮肤情况呈正相关，是影响患者预后的重要因素［9］。充分的营养是保证患者细胞代谢、促进康复的重要条件。要及时评估患者的营养状况，鼓励患者遵医嘱按营养不良五阶梯方案进行营养补充，进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素、清淡易消化食物，增加机体免疫力。

2.5 心理护理

肠造口患者术后要承受躯体形象的改变，以及面对社会、经济、心理的多重压力［10］，因此及时针对肠造口患者开展心理护理意义重大。护理人员可以通过列举成功病例的方式开导患者，也可以通过健康宣教指导帮助患者掌握自我护理技巧。当患者出现明显焦虑、抑郁等不良情绪时及时开展心理疏导，同时做好患者家属的宣教。有研究［11］表明来自家属和亲朋好友的陪伴，以及充分的家庭和社会支持，可以减少不良因素对患者心理的影响，增强患者康复信心。