周露琪 马刚 林晓曦

【提要】超声刀将微聚焦超声与可视化超声成像结合，根据其设定深度在真皮深层甚至在皮下组织产生热凝固点，同时保障表皮和真皮浅层的完整性。可视化超声成像使超声刀足以实现个体化治疗，提高疗效的同时也降低了副作用的发生率。除了单独使用，超声刀还可以与如聚左旋乳酸和激光等其他微创美容技术联用，从而得到更好的年轻化效果。自2009 年被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于微创提眉以来，超声刀已在美日韩等国广泛运用于改善和预防皮肤老化。目前，超声刀尚未被批准在国内应用于临床，其疗效和安全性仍有待于进一步观察。

对于改善严重的皱纹和皮肤松弛，手术治疗一直是金标准，可以为患者带来更好更持久的效果。但是更短的恢复期、更少的创伤和不断进步的技术使微创美容手术成为更好的选择。2018 年美国共有300 万台微创美容手术，较前一年增长了9.2‰［1］。用于逆转皱纹、改善老化皮肤的微创美容方法很多，但每一种治疗方法都有各自的局限性［2］。

超声刀是一种新的微创美容手段，将微聚焦超声与可视化超声传感器相结合，于2009 年被美国食品药品监督管理局（FDA）批准作为微创提眉的方法，2012 年被FDA 批准用于提升松弛的下颌和颈部皮肤。本文对超声刀在皮肤老化研究和应用进展进行综述。

1 皮肤老化的原因

胶原蛋白和弹性蛋白是人皮肤真皮层和一些皮下组织的重要组成成分，是年轻的皮肤保持紧绷光滑的基础。胶原蛋白和弹性蛋白的含量随着年龄增长而逐年递减［3］，不仅降低了真皮层的厚度和弹性，引起皱纹的出现，还会弱化皮下浅表肌肉筋膜（SMAS）的功能，加剧皮肤的松弛。SMAS是皮下连续的弹性纤维网络，主要由胶原蛋白和弹性蛋白构成，介导了面部皮肤和表情肌之间的关系［4］。

引起皮肤衰老的一个常见环境因素是长期对避免阳光照射的忽视。太阳光中的紫外线会加速皮肤真皮层胶原蛋白和弹性蛋白减少或改变、引起成纤维细胞活性的减弱、提高金属酶蛋白的活性与数量和减少type Ⅰ胶原蛋白的数量，引起表皮改变，如光雀斑、胶样栗丘疹和颈部胸部皮肤异色症等［5］。

2 超声刀的作用机制

高强度聚焦超声治疗是一种用于治疗实体肿瘤的微创治疗，超声波聚焦在指定靶内的软组织，使其组成分子震动，形成摩擦后产热，然后在软组织内引起凝固性坏死［6］。

超声刀借鉴了高强度聚焦超声的原理，将超声波聚集在更小的区域内，传递短脉冲（25～50 ms）的经皮超声能量，目标深度可达4.5 mm。根据不同的作用深度，超声刀可以在作用区域的真皮深层或皮下组织内产生大小约1 mm3的热损伤区，使局部的胶原蛋白凝固变性，一般在治疗4～12 周后恢复［7］。超声刀目前可以选择的深度有3 种，即4.5 mm、3 mm和1.5 mm。4.5 mm 针对SMAS，而3.0 mm 和1.5 mm 则分别针对真皮网状层的深部和中部。选定深度后，超声刀可加热目标区域至胶原蛋白变形的最佳温度，即60 ℃～70 ℃，而浅层皮肤组织温度仅为45 ℃～47 ℃，不会引起明显损伤［8］。加热后变性的胶原纤维收缩，引起皮肤紧致。此外热损伤会在局部引起愈合样反应，生成新的胶原蛋白和弹性蛋白，从而达到逆转皮肤老化及紧致皮肤和改善皱纹的效果［9］。

除了发挥治疗作用的微聚焦超声设备，超声刀同时配备一个高分辨率的超声设备，可以呈现深度至8 mm 的组织平面，确保了设备和皮肤贴合正确，并且治疗时保持在合适的深度，防止错误瞄准其他组织，如骨、神经等，最小化了不必要的疼痛和副作用［10-11］。有经验的操作者还可以为患者选择特定的深度和能量等级，以实现个体化治疗。

3 超声刀的应用

在美国，2009 年超声刀被FDA 批准用于提眉，2012 年被批准用于提升松弛的下颌和颈部皮肤［1］，根据超声刀的说明书，还可以用于治疗腋窝多汗症。

Araco［2］将三种超声刀的模式叠加使用于有轻度面颈部松弛的患者，主观评分包括外科医生评估（80.48±4.2）和患者满意度（7.28±1.16），客观评分包括皮肤质地评分（前：38.32，后：17.7；P＜0.05）和皱纹评分（前：29.3，后：17.96；P＜0.05），两种评分均提示超声刀可改善患者面颈部松弛度。Fabi 等［12］在颈胸区使用双模式超声刀治疗（4.5 mm／4.0 MHz 和3.0 mm／7.0 MHz），锁骨点至乳房的距离缩小1.4 cm（P＜0.000 1），提示超声刀对于逆转乳房下垂亦有作用。Oni 等［13］在下颌区使用双模式超声刀，63.6%的患者下颌区的皮肤松弛较前改善。Jeon 等［14］将双模式超声刀用于治疗下睑脂肪膨出，其中62.3%得到中等改善（较前改善20%～40%），24.6%得到明显改善（41%～100%），191 例患者的下睑脂肪膨出严重程度评分由治疗前平均9 分至治疗后平均4 分，改善明显（P＜0.05）。

单独使用超声刀仅能改善轻中度的皱纹和皮肤松弛，适用于年纪较轻的患者［11］。但引起皮肤老化的因素较多，并不只包括胶原蛋白和弹性蛋白的减少和异常，比如呈现“倒三角”样的面部老化，是由骨骼重塑、脂肪重分布加上真皮层、皮下其他组织改变共同引起的［15］。很多时候为了达到更满意的效果，常将超声刀与其他美容手段联用。在合并治疗时，超声刀应该用于激光治疗之后，以避免增大激光的吸收度而引起严重的副作用，而应用于填充之前，以避免填充物对其治疗层次的干扰［11］。Friedmann 等［16］联合光子嫩肤、超声刀和左旋乳酸用于治疗面部老化，无严重副作用报道，且患者可以同时获得皮肤色泽质地、皱纹和面部轮廓的改善。Casabona 等［17］联合超声刀和稀释微晶瓷用于严重的颈部和胸前部皱纹治疗，治疗后平均脖纹程度评分降低1.3（由中度至重度降至轻度），平均胸前皱纹程度评分降低1.5（由中度至重度降至轻度），颈部和胸前皱纹均得到显著改善（P＜0.001）。Woodward 等［18］联合超声刀和剥脱性点阵激光用于治疗光损害后的皮肤老化，患者的皱纹、皮肤松弛和皮肤质地均得到有效改善。

皮肤的松弛、皱纹与老化并不局限于头颈部，虽然尚未划入FDA 批准的适应症范围内，但是超声刀对身体其他部位的松弛改善似乎也有很好的效果。Smith 等［19］将超声刀尝试用于改善臀部、大腿外侧的轻中度脂肪团带来的局部皮肤松弛，参数设定为4.5 mm（4.5 MHz）＋3.0 mm（7 MHz）双模式治疗，患者治疗90 d 后BODY-Q 评分较前增加23.8 分（P＜0.01），提示患者对身体的满意度和接受度较治疗前显著提高。Vachiramon 等［20］将超声刀尝试用于改善腹部松弛皮肤，虽然超声刀目前的设定深度要浅于腹部真皮层的厚度，但是有过生育史的患者经治疗6 个月后腰围平均减少2.59 cm（P＜0.01）。

4 超声刀的禁忌证与副作用

根据超声刀的使用说明书，超声刀禁用于：①存在开放性损伤；②面颈部严重或囊性痤疮；③装有起搏器的患者。超声刀的治疗靶区域最深可达皮下组织，所以对于有植入物或曾行皮下填充的患者应该避开这些区域，此外还应该避开甲状腺、甲状软骨、气管、大血管或胸部脂肪组织处。

与微创美容手术相关的并发症一般有泛红、水肿、淤青、局部色素改变、溃疡、糜烂、水疱、痤疮爆发等。相较于其他微创治疗手段，超声刀副作用较少，多数为自限性的泛红、水肿、疼痛、淤青等，很少会出现色素沉积（PIH）［21-23］，这是因超声刀仅对设定的目标深度起作用，保留了浅表的皮肤屏障，且不会被发色团吸收。

疼痛感是超声刀最常报道的副作用。采取治疗前常规的止痛措施，如口服止痛药、口服镇静药、局部涂抹含利多卡因的药膏和肌内注射哌替丁等，患者疼痛评分仍有5～6，一些骨性隆起处可达7～8［11-14，19-20，23］。Polacco 等［24］认为神经阻滞麻醉可显著降低患者的疼痛评级，且没有特殊的副作用。

Friedmann 等［25］报道了5 例超声刀治疗后较严重的并发症，其中2 例为慢性溃疡和组织萎缩，需要后续治疗，另3例为红肿、水泡、浅表损伤，9 周后均好转，不留后遗症。分析认为，这5 例严重并发症由操作不当引起，首先是超声润滑液涂抹较厚减少了TIZ 的传播距离，从而引起浅表损伤，其次是操作者未正确地贴合仪器与皮肤，或未隔开合适的距离引起脉冲堆积。所以对于超声刀的使用，有经验的操作者和超声影像的规范使用是避免副作用的关键。

5 患者的满意度

患者对美容结果的满意度对微创美容手术非常重要，而超声刀的效果可能在治疗3～6 个月后逐步出现，且维持效果并不如手术持久［28］，所以调查患者对治疗的满意度与评估改善程度一样重要。

选择合适的患者是提高患者满意度的前提［11］，其标准如下。①皱纹严重程度呈轻中度；②患者希望恢复期短，且接受其维持效果；③患者对治疗的预期值符合现实。Chang等［29］对为改善面部松弛进行标准MFU-V 治疗后4 个月的患者进行匿名问卷调察，满意度仅为53.1%，且仅有55%的患者认为达到预期的治疗目标。低满意度一方面可能是因为超声刀的治疗费用较高；另一方面，这些患者并不是根据治疗前后标准化的照片进行评分比较，而是在4 个月后根据自己的感觉打分，随着时间的推移会产生认知偏差。所以，与患者进行充分沟通和保存治疗前后标准化照片，对提高超声刀治疗后的满意度十分重要。

6 总结

超声刀将微聚焦超声技术与可视化超声相结合，用以改善皱纹和皮肤松弛，而与其他微创美容手术相结合似乎可以对面部老龄化起到更全面的作用［11，16-18］。许多试验验证了超声刀的功效，但如何叠加应用超声刀以获得更好的效果目前仍没有定论和数据支持，大部分实验选择两种深度模式，但也有报道认为三种模式叠加能产生更好的效果［23］。超声刀的副作用多为暂时性的水肿和泛红，少数如瘢痕或较严重并发症的发生一般与操作和疏于关注超声图像定位有关［25］。

迄今为止，超声刀尚未批准在国内应用，但结合当前文献数据，相较于其他微创美容手段，超声刀对亚洲人是一个较好的选择。这是因为亚洲人皮肤真皮层较厚，而黑色素分布较多较广［21-23］，而超声刀不会损伤真皮浅层和表皮层，也不会被发色团吸收，很少引起治疗后色素沉积。目前针对亚洲人的超声刀临床试验仍有所欠缺，还需要更多关于有效性与安全性的临床试验，以进一步明确其临床疗效和安全性。