朱丛笑 黄奔 黄宗霖 韩雪峰

【提要】颊脂垫（Buccal Fat Pad，BFP）是一团位于面部深部间隙的脂肪组织，解剖结构复杂，有辅助面部肌肉运动、保护面部重要结构的作用。带蒂BFP 瓣制作简单，易于成活，目前已广泛应用于口腔颌面部邻近部位缺损的修复。近年来，BFP 在改善面部轮廓及年轻化方面受到越来越多的关注。但其解剖的详细毗邻、BFP 在衰老后的变化及作用等问题仍不甚清晰。现对颊脂垫的解剖和临床应用研究进展进行综述。

颊脂垫（Buccal fat pad，BFP）位于颊间隙内，是一团具有完整包膜的、形状不规则的脂肪组织，与许多重要结构交通，其血供丰富，具有一定体积，已被广泛应用于口腔颌面部缺损的修复重建中［1］。近年来，BFP 在面部轮廓中的作用日益引起重视，通过其体积的增减及位置的改变可获得美学和年轻化效果［2］。但是，关于BFP 的详细解剖在某些方面仍存争议，其在面部轮廓和衰老中的作用仍不甚清晰。本文将就BFP 的解剖结构、生理功能和临床应用进展进行综述。

1 BFP 的解剖及功能

1732 年，Stuzin 等［3］首先描述BFP 是类似腮腺的具有内分泌功能的腺体；1802 年Bichat 否认了这一说法，首次揭示BFP 的本质是一团不规则脂肪组织，故BFP 也被称为“Bichat”垫。

2002 年，Kurabayashi 等［4］的研究认为，BFP 位于颊间隙内，该间隙由颊肌内面、颈深筋膜、前外侧面部表情肌、咀嚼肌间隙及腮腺尾部构成，BFP 连同一部分腮腺、唾液腺、颊面部动静脉、面下颌神经分支一起被包裹于颊间隙内，位于面中部［5-7］。2018 年，Schenck 等［8］对102 个头部标本的解剖结果显示，BFP 实际位于咀嚼肌间隙，即颊间隙后边界，而颊间隙内其他脂肪组织与BFP 不同，属于浅表脂肪，但此观点并未被广泛认可，尚待进一步的解剖研究。

目前最为详细且较为公认的BFP 解剖是Zhang 等［9］的描述，与之前的观点不同，他们通过对11 例头部标本的解剖，将BFP 的大体结构归纳为“3 叶4 突”，即前叶、中叶、后叶和颊突、翼腭突、翼突、颞突，每个叶均有完整独立的包膜，将之与皮下脂肪组织及周围其他结构分开；此外，BFP 还拥有6 条韧带，每个叶有2～4 条韧带分别固定于周围结构，使之不易发生移位。2006 年，Loukas 等［10］通过观察80 例尸头后发现，并非所有标本均可见上述韧带。Zhang 等［9］还描述了颊脂垫的离体形态，但是关于BFP 的在体三维形态以及动态变化，至今仍未有准确报道。

BFP 血供丰富，来源复杂。早期Stuzin 等［3］研究认为，面动脉、面横动脉、上颌内动脉及其分支是其主要营养血管，而Zhang 等［9］认为BFP 的每个叶均有2～3 支动脉供血，并详细描述了具体的血供。由于BFP 位于面深部间隙，咀嚼、面部表情等肌肉运动时可对其血管起到“肌肉泵”的作用。

虽然有数篇文献描述了BFP 在成年和衰老后的体积变化，但仍未形成统一的意见。Yousuf 等［11］发现男性BFP 的平均体积约10.2 mL，女性约8.9 mL，终生保持相对稳定，且与全身其他部位皮下脂肪含量没有明显关联［12］。但是，2012 年的一项三维CT 重建的研究表明，老年人的BFP 体积明显减小［13］。Zhang 等［9］认为，儿童期后叶的体积较小，而翼突和颊突体积较大。由此可见，BFP 的体积在成年和衰老后的变化仍存争议，亟待大量的、可信的三维测定数据来证实此种变化。

BFP 的脂肪性质在大体和组织学上都与其他部位的脂肪不同。Dubin 等［14］通过CT 扫描等影像学技术发现，BFP并不像身体其他部位的脂肪组织一样承担脂质代谢的功能，且密度明显低于其他部位的脂肪。Yousuf 等［11］对BFP 进行组织学分析，发现其脂肪细胞内脂质小泡较少，线粒体也较小，这也佐证了Dubin 等的研究结果。

BFP 与许多面部肌肉毗邻，起到保护面部结构、辅助肌肉运动的作用。Zhang 等［9］认为，BFP 贴于口轮匝肌、上唇方肌及颊肌的表面，作为肌肉收缩移动的滑行垫，减少了肌肉滑行的阻力；BFP 的3 个叶填充于咀嚼间隙、颞下间隙及翼腭窝等面深部间隙，可以辅助咀嚼肌、面部表情肌等的收缩，使得面部各项运动能够更加流畅地进行。另外，面深部的许多重要的神经血管束均被BFP 及其6 条韧带所包裹，如眶下血管及神经、翼腭血管、下颌神经血管束、颞深血管等，可有效抵御来自肌肉收缩时的挤压或外力的伤害。

2 颊脂垫的临床应用

2.1 修复口腔颌面部软组织缺损

1977 年，Egyedi［15］率先使用带蒂BFP 瓣修复口腔-上颌窦瘘和鼻腔缺损。此后，大量的研究和临床实践发现，带蒂BFP 瓣具有易于制作、血运丰富、抗感染能力强和易于成活等特点，优于传统皮瓣，是修复口腔颌面部软组织的理想材料［16-19］。BFP 瓣的缺点是体积有限，只适用于直径小于5 cm的中小型缺损［18］；另外其表面缺乏皮肤或黏膜的覆盖。因此，Egyedi［15］建议在其外层覆盖断层皮片以缩短上皮形成的时间；Jain 等［20］也在修复较大口咽部缺损或BFP 体积不足时，在BFP 瓣的表层覆以断层皮片或局部颊部组织瓣。他们认为此种操作对BFP 瓣的成活和上皮化有所帮助。之后的许多报道均证明了此方法可取得满意效果［17，21-23］。但是，Tideman 等［24］却认为带蒂BFP 瓣移植后无需在表面植皮，断层皮片并不会显著加快上皮化速度，BFP 瓣会在移植后1 周内发生脂肪变性，4 周左右完成上皮化，6 个月左右受区外观与正常黏膜基本无异。但该上皮化形成的黏膜与正常黏膜在组织学上仍存在差异，移植后存活的BFP 瓣中的脂肪组织也逐渐转化为胶原纤维组织［25］，具体机制尚待进一步研究。

在修复口腔颌面部肿瘤导致的缺损方面，单独使用带蒂BFP 瓣或联合使用其他类型皮瓣具有重要的作用。肿瘤切除等遗留的颌面部软组织缺损常用的修复方式有直接拉拢缝合、脱细胞真皮基质修复、自体中厚皮片覆盖和带蒂BFP瓣移植等。其中，带蒂BFP 瓣与传统皮瓣移植相比，具有易成活、并发症少、可降低继发供区畸形、成活后外观与正常黏膜相同、患者接受度好等优点［26］。硬腭黏骨膜瓣是修复口腔颌面部缺损较常用的组织瓣，其具有与正常口腔黏膜同样的分泌功能［27］，但在延展性、修复面积以及并发症发生率等方面具有一定的局限性。关于带蒂BFP 瓣与其他组织瓣联合治疗的报道不多，但是BFP 瓣联合其他组织瓣治疗肿瘤导致的缺损以发挥各修复组织的优点是今后发展的方向。

腭裂是最常见的先天性畸形之一，带蒂BFP 瓣在腭裂的修复上同样发挥了重要的作用。腭裂修复术中，传统采用碘仿纱布填塞骨膜瓣的松弛切口，但并发症发生率较高［28］。1995 年，Hudson 等［29］首次将BFP 瓣应用于腭裂修复。2019年，Goh 等［30］将脱细胞真皮基质联合带蒂BFP 瓣修复腭裂，术后2 周腭部缺损即愈合，随访6 个月未见并发症。大量临床实践均证实，带蒂BFP 瓣修补腭部缺损具有以下优点［30-32］：充分覆盖创面，有效消灭死腔，限制瘢痕收缩；供区受区使用同一切口；并发症发生率低；含有脂肪干细胞，具有多向分化潜能，有利于上皮化，形成新的黏膜以保护创面。而且，BFP 内的脂肪干细胞有希望成为腭裂患者骨组织再生的来源［33］，预示其具有更为广阔的前景。

腭瘘是腭裂修复术中常见的并发症，带蒂BFP 瓣在预防和治疗该并发症中起到重要作用。由于腭瘘修复难度较大，因此有报道曾采用诸如上唇肌黏膜瓣、舌瓣、颊肌黏膜瓣等多种修复方法［34-36］，每种修复方式均具有各自的优缺点。2011 年，Ashtiani 等［31］在应用黏膜组织瓣为20 例腭瘘患者关闭鼻层缺损时，首次将BFP 瓣作为口内衬里，获得了良好的修复效果，其中1 例有前端瘘的前部缺损，2 个月后自行愈合，其余均成功闭合。也有报道使用硬腭骨黏膜瓣翻转衬里的方法修复腭瘘，但修复硬腭前端瘘目前仍然是需要进一步研究的难题［37-39］。

2.2 修复上颌骨缺损

带蒂BFP 瓣还可在上颌骨重建中作为骨移植物的支撑物，在一定程度上恢复相关功能及外貌。在上颌骨重建中使用脂肪垫作为植骨床，隔开移植物与新形成的上颌窦腔，可有效避免窦腔内细菌感染。Vuillemin 等［40］对8 例上颌骨缺损患者实施了以带蒂BFP 瓣作为支撑物的上颌骨重建手术，将BFP 后叶分离出来并翻转到窦腔，固定于骨移植物内侧，随访结果均令人满意，未发生上颌窦功能障碍或感染等相关并发症，证明了带蒂BFP 瓣作为骨移植物支撑物的可行性。上颌骨重建有时会采用异体移植物（如钛网，其孔状结构十分有利于带蒂BFP 组织的长入），BFP 组织不仅可以与钛网紧密贴合，还可凭借自身的柔软疏松质地形成类空腔结构以模拟上颌窦，一定程度上恢复上颌窦的正常生理功能［41］。但是，当上颌骨缺损＞4 cm×4 cm×3 cm 时，BFP 瓣远端血管张力较大，极易裂开［42］，故修复较大缺损时常需联合其他组织瓣一同进行。

2.3 改善面部轮廓

Zhang 等［9］的研究显示，表情肌松弛、韧带发育不良以及BFP 包膜破裂均可引起颊突向前下方突出，导致颊部轮廓过度丰满和鼻唇沟加深。因此，BFP 是部分患者出现中下面部轮廓肥大的原因。针对此类患者，临床中采用去除BFP的术式以矫正中下面部形态［43-44］。Zhang 等［9］总结了3 种不同的手术路径，①龈颊沟第1、2 磨牙附近、腮腺管开口后下方约1 cm 处水平切口；②同时施行下颌角部分切除术时的下颌升支前缘垂直切口；③同时施行面部除皱术时的口外入路。值得注意的是，切除过多BFP 将导致难以纠正的颊部凹陷，因此主张应采用少量多次的方式切除BFP［45］。另外，因为BFP 包膜富含血管，损伤包膜易增加出血、血肿和感染的风险，所以建议采用保留包膜的单纯脂肪去除的方式［46］。

除了BFP 的肥大，BFP 的萎缩和下移也是导致中下面部轮廓不佳的另一个原因。Gierloff 等［47］的研究证实，面部各脂肪室的下移及体积减少参与了衰老的过程，尤其是BFP颊突的体积流失是导致面部老化的原因。因此，恢复BFP容量和改善BFP 下垂是面部年轻化的重要内容。Cohen等［2］通过口内入路对8 例颊部体积流失的患者实施颊间隙脂肪填充，结果发现，在改善衰老导致的容量缺失方面，深层脂肪注射较浅层注射更为有效；而且，口内入路还具有肿胀轻微和利于医生判断和操作等优点，同时也并不增加感染概率［48］。为改善BFP 的下垂状态，目前基本采取切除或悬吊下垂BFP 的两种方式。Tapia 等［49］总结了194 例面部年轻化手术，证实了联合表浅肌肉腱膜系统部分切除和BFP 部分切除两种术式，可显著增强除皱术的效果，获得更加流畅的面部轮廓。Zhang 等［9］在除皱术中将BFP 的前叶向上后方悬吊并固定至颧骨，同样获得良好的术后效果。Khiabani等［50］采用了同样的术式，既可获得良好的除皱效果，又可丰满颧部凹陷。

3 结论

BFP 是一团位于面部深层间隙的脂肪组织，包含3 叶4突6 韧带，对包裹于其中的众多重要血管、神经起到保护作用。BFP 血运丰富，易于成活，带蒂BFP 瓣已广泛用于各种口腔颌面部缺损的修复中。近年来，BFP 在改善面部轮廓、抗衰老方面受到越来越多的关注，了解并深入研究BFP 的解剖对于治疗口腔颌面部疾病及整形美容修复有着重要意义。