陈强 张世红 汤洁莹 杨建民 李薇薇

【提要】化脓性汗腺炎是一种病变首发于毛囊的慢性化脓性炎症，以反复发作的痛性结节、脓肿、窦道、瘢痕形成为主要特点。其发病机制与遗传、免疫、感染、内分泌、吸烟、肥胖等多种因素有关。以往，化脓性汗腺炎的治疗包括抗生素治疗、手术治疗、放射治疗、激光治疗等，但效果都不尽理想。近年来，相关报道显示A 型肉毒毒素注射治疗化脓性汗腺炎具有较好的效果。本文就化脓性汗腺炎的发病机制、临床表现、诊断、传统治疗方法和A 型肉毒毒素治疗的相关进展进行综述。

化脓性汗腺炎（Hidradenitis suppurativa，HS）又名反常性痤疮（Inversa acne，AI），是一种病变首发于毛囊的慢性化脓性炎症性皮肤疾病［1］。临床上将聚合性痤疮、化脓性汗腺炎及头皮穿掘性蜂窝组织炎共同归结为毛囊闭锁三联征［2］。HS 患病率为1／3 000～1／400，女性好发，男女比为1 ∶5～1 ∶2，发病年龄多在20～30 岁，青春期前发病少见［3-5］。本文对化脓性汗腺炎的发病机制、临床表现、诊断、传统治疗方法和A 型肉毒毒素治疗的相关进展进行综述。

1 发病机制

HS 的发病机制错综复杂，目前多认为毛囊的改变是发病的核心因素，免疫异常是疾病发生发展的必要条件，细菌感染是疾病加重的重要条件，还有其他因素也参与了疾病的发生发展［6］。吸烟、肥胖、遗传性家族史、雄激素和机械摩擦（皮肤褶皱部位）等均是HS 发病的危险因素或激发因素［7］。近年来，HS 在遗传、免疫学研究上取得重大突破，少数患者已明确是一种与γ 分泌酶基因（如PSEN1、PSENEN 和NCSTN）相关的常染色体显性遗传病［8-10］，一般发病较早，皮损较为严重。Notch 信号通路传导和Toll 样受体（Toll-like receptor，TLR）也参与了疾病的发生过程［11］。毛囊漏斗部的上皮细胞过度增生造成毛囊口及皮脂腺的阻塞，皮脂排出不畅，之后继发细菌感染［12］。虽然在患者皮损中可培养出多种菌株，但这些菌株并不固定［1］。可能的致病细菌包括金黄色葡萄球菌、厌氧性链球菌、微需氧链球菌、草绿色链球菌、黑素拟杆菌、棒状杆菌、消化链球菌属，以及革兰阴性杆菌［13-15］。细菌感染在化脓性汗腺炎的发病过程中起着非常重要的作用，长期有效的抗菌治疗可有助于改善或解决HS 的病变情况。该病的明确病因仍需探索，从基因、信号传导通路水平着手治疗该病，还需很长的路途要走。

2 临床表现

化脓性汗腺炎的病理生理主要包括毛囊口闭塞及炎症反应。毛囊口闭塞导致毛囊导管扩张、破裂，毛囊内容物（如角蛋白和细菌）溢出到真皮周围，诱导中性粒细胞和淋巴细胞强烈的趋化反应；炎性细胞浸润导致脓肿形成，最终导致毛囊皮脂腺单位和其他相邻附件结构的破坏［16］。临床表现上，HS 早期以簇集的黑头粉刺为特征，之后窦道、脓肿及瘢痕不断发生，很难自然缓解，长期迁延不愈，结节、囊肿、窦道、挛缩瘢痕等多种皮损同时存在。皮损好发于腋窝、腹股沟、肛周和乳晕区等大汗腺丰富部位，也可发生于面部、颈部和躯干等部位［17］。患者可并发重度痤疮、聚合性痤疮和藏毛囊肿等，由于长期慢性炎症刺激，可继发鳞状细胞癌［8，18-19］。Hurley［20］于1989 年最先根据病损的范围及有无瘢痕、窦道等，把HS 分为3 期，Ⅰ期：单一或多发脓肿形成，无窦道或瘢痕；Ⅱ期：一个或更广泛的复发性脓肿，伴窦道形成和瘢痕；Ⅲ期：整个病损区均有多发性相互连接的窦道和脓肿。HS 严重影响患者的社交、心理及生活质量。在社会心理学方面，在所有参与评估的皮肤病中，反常性痤疮对患者生活质量的影响最为显著［16］，常伴随抑郁以及焦虑症的发生［21］。因此，化脓性汗腺炎不仅给患者带来疼痛不适、生活的不便，而且还会造成不同程度的社交困难和精神心理障碍。

3 诊断

依据发病年龄、好发部位、多种炎症性皮损同时存在（如丘疹、囊肿、窦道、挛缩瘢痕，伴渗脓）、无明显中毒症状、单纯抗生素治疗效果差等可以初步诊断，不能明确诊断者可行组织病理检查协助诊断。组织学上主要表现为毛囊及毛囊周围炎，以及毛囊和皮脂腺结构破坏引起的肉芽肿性炎症［22］。欧洲S1 的HS 指南的诊断标准［16］：①病史，每6 个月出现超过2 次以上反复发作的疼痛性或者化脓性皮肤损害；②皮损，临床出现结节（炎症性／非炎症性）、窦道（炎症性／非炎症性）、脓肿、瘢痕等；③部位，皮损主要累及腋窝、腹股沟、会阴部位和女性的乳房下。在鉴别诊断上，主要与毛囊炎、溃疡性皮肤结核、腹股沟肉芽肿等相鉴别。

4 传统治疗方法

HS 的病因及发病机制错综复杂，传统的治疗方法也多种多样，如药物治疗、激光治疗、外科手术治疗等［23］。Ⅰ期的治疗方法包括抗菌药物、内分泌治疗、维A 酸、锌制剂、冷冻治疗、射频治疗、短程口服或局部注射糖皮质激素治疗；Ⅱ期的治疗方法包括CO2激光、免疫抑制剂治疗、局部切除、放射治疗、射频治疗；Ⅲ期的治疗方法包括放射治疗、广泛性切除、窦道切开［24］。但是，化脓性汗腺炎目前尚无统一的治疗方法。药物抗感染、抗炎、抗增生等虽然可在短期内获得较好的治疗效果，但是复发的概率很高，长期口服药物副作用明显；对于皮损较为严重的HS，光动力治疗也是一种可供选择的治疗手段［25］；生物制剂如阿达木单抗和英夫利昔单抗可以有效治疗严重的HS 并改善患者的生活质量［26］，但价格昂贵，国内较少采用。对于药物治疗无效或是效果不佳者，可以考虑外科手术治疗，根据患者皮损面积选择不同的手术方法，如切开引流术、局限性切除缝合术、广泛的根治切除和皮肤移植术等，国外较常应用皮肤移植术进行治疗［27］。根治性切除术被认为是治疗本病的首选方法，但同样存在着一定的复发率。迄今为止，国内外文献也没有能有效指导临床的随机对照试验的相关报道［28-30］。

5 A 型肉毒毒素治疗

A 型肉毒毒素（Botulinum toxin，BT）是肉毒杆菌生长繁殖过程中产生并释放的外毒素，可选择性作用于外周胆碱能神经末梢与肌肉接头，抑制乙酰胆碱释放，使骨骼肌麻痹，产生“化学去神经作用”。可应用于治疗肌肉运动障碍类疾病，例如顽固性头痛、慢性偏头痛、面肌痉挛、神经源性膀胱等；也被广泛应用于美容整形外科领域，例如除皱、良性咬肌肥大、单纯性小腿肌性肥大等。此外，A 型肉毒毒素因具有抑制油脂分泌、缩小毛孔、减少汗腺分泌等作用，近年来通过在面颈部微量表浅注射，用于嫩肤、治疗局灶性多汗症方面较为广泛［31］。

A 型肉毒毒素治疗HS 的首次报道是在2005 年，O＇Reily等［32］报道应用A 型肉毒毒素治疗1 例HS 患者取得良好效果，双侧腋窝皮损内注射了250 U 的A 型肉毒毒素，治疗后患者皮损消失，缓解期长达10 个月。2009 年，Feito-Rodríguez 等［33］报道了1 例7 岁HS 患儿的A 型肉毒毒素治疗，病损累及双侧腹股沟皮肤，该患儿对所有的局部用药和全身用药都有顽固抵抗，可有部分缓解，但停止治疗后早期即可复发。后在每一侧腹股沟区皮肤注射了40 U A 型肉毒毒素，达到了6 个月的完全缓解。复发后，再次治疗反应良好。2014 年，Khoo 等［34］报道了1 例A 型肉毒毒素治疗46岁女性Ⅱ级HS 患者，病损主要累及腋窝和腹股沟，3 年内腋窝病损接受了4 次A 型肉毒毒素治疗，每侧50 U，最终获得超过1 年的完全缓解。2019 年，Shi 等［35］报道了1 例41 岁的Ⅲ级HS 女性患者，病损累及双侧腋窝及腹股沟，伴有疼痛及活动障碍，传统治疗方法效果不佳。给予每3 个月注射一次A 型肉毒毒素（连续注射4 次），极大缓解了疼痛并控制了病情。2019 年，Campanati 等［36］报道了两例A 型肉毒毒素治疗Ⅱ级HS 的成功案例，完全缓解期平均为6～12 个月，治疗效果明显。

A 型肉毒毒素影响HS 的确切过程和机制尚不清楚。众所周知，潮湿的环境对细菌的繁殖及炎症的发展具有促进作用，而细菌的繁殖又会进一步加重瘢痕的形成［37］。A 型肉毒毒素通过阻断乙酰胆碱释放，减少过度活动的胆碱能神经纤维介导的汗腺分泌。通过减少汗液排出，进而减少皮肤菌群的数量并降低其潜在的促炎作用［38］。关于A 型肉毒毒素治疗效果的另一个假设认为，A 型肉毒毒素切断了整个毛囊皮脂腺和顶泌汗腺的分泌功能，从而阻止了毛囊物质通过真皮的破裂和扩散，而这种物质则会促进炎症和窦道形成［33］。

目前，所有的关于A 型肉毒毒素注射治疗HS 的相关报道均显示该方法具有较好的治疗效果和满意度，但尚缺乏大样本量的前瞻性临床对照研究。随诊HS 发病机制和相关临床研究的不断深入，A 型肉毒毒素注射治疗作为一种操作简单、副作用小、安全性高的方法，也许能为化脓性汗腺炎的治疗提供新的突破。