徐 新，傅彩红（通讯作者）

（南京医科大学附属儿童医院血液肿瘤科 江苏 南京 210008）

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter, PICC）是指经外周静脉置入的中心静脉导管，可避免高渗性、刺激性药物对血管的损伤，保证中长期输液安全有效的措施之一，目前正广泛应用于儿科临床护理工作中。但是在面对一些低龄儿童，往往因为患儿年龄小，肢体短小，可供选择的血管少，以及一些特殊原因需要建立中长期输液有效通路，却无法在B 超引导下经肘部静脉行PICC 置管或穿刺失败者，例如烧伤、全身营养不良的患儿，给临床护理工作带来极大困难。Niehalls于1987 年首次报道腋静脉途径可作为静脉穿刺进入较大中心静脉的一种可供选择的静脉[1]。目前腋静脉留置针在新生儿重症监护室得到广泛应用，对实施救治用药提供了极大的方便[2]。2016 年12 月开始，我院将两者技术相结合，尝试经腋下静脉置入PICC，提高PICC 置管的穿刺成功率，并取得了良好的治疗护理效果。现总结如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2016 年12 月—2019 年12 月，于我科经腋下行PICC 置管穿刺20 例患儿。其中19 例为我院住院患儿，1 例为门诊患儿。男童12例，女童8例。年龄为30 d～1岁10月。疾病种类：白血病4 例，肿瘤术后2 例，肿瘤术前化疗1 例，巨结肠术后2 例，化脓性脑膜炎1 例，癫痫2 例，大面积烫伤2 例；4 例为常规PICC 穿刺失败后补救穿刺；2 例为上臂皮肤损伤，无法经上臂静脉穿刺者。

1.2 用物准备

美国巴德公司生产的3Fr PICC 硅胶导管；MST 微插管鞘套件；24G BD 直型留置针；一次性中心静脉置管穿刺护理包；无菌肝素帽1 个；20 mL 注射器3 个；2 mL注射器1 个；1 mL 注射器1 个；0.1%利多卡因注射液1 支；250 mL 无菌生理盐水1 袋；75%乙醇；0.5%碘伏；消毒棉签；无菌纱布等。

1.3 方法

（1）根据患儿体重予5%水合氯醛灌肠液行保留灌肠镇静，剂量1 mL/kg 体重。（2）镇静后，患儿取仰卧位，连接心电监护仪，调至Ⅱ导联，观察心电波形，以备腔内心电定位导管尖端位置。助手将患儿头偏向穿刺侧。于肩胛下垫一小软枕，暴露穿刺侧手臂，将穿刺侧上臂外展，患儿穿刺侧的上肢向外伸展并与躯干成120°～135°角，充分暴露患儿的腋下静脉，先行评估、定位腋下血管。必要时应用超声系统辅助选择合适的静脉，测量穿刺点至右锁骨关节长度，测量上臂围。（3）建立无菌操作面，75% 酒精、0.5% 碘伏消毒皮肤，范围为腋窝内侧至患儿穿刺侧手臂腕关节。铺无菌单，戴无菌手套，铺洞巾。（4）预冲洗MST 微插管鞘套件各个组件及导管。（5）助手带无菌手套，将腋窝下皮肤向心方向绷紧，同时用手指压迫腋窝上端，使腋下静脉尽量充盈。操作者带无菌手套，助手的拇指和其余四肢轻握患儿上臂并将腋下皮肤离心方向绷紧，主力手持24G BD 直型留置针先行留置针穿刺。选择腋静脉，位于腋动脉内侧，呈青蓝色，无波动。在预穿刺静脉下方0.5 cm 处为穿刺点，15°缓慢进针，见有暗红色回血后，退出针芯少许，将剩余留置针软管推进血管后，全部退出针芯，予2 mL生理盐水推注通畅后，缓慢进导丝，去除软管，2%利多卡因局部浸润麻醉，扩皮刀从穿刺点沿导丝向上轻挑纵向扩皮，送入血管鞘。（6）操作者助手固定血管鞘并按压穿刺点上方血管止血，主力手去除导丝，用20 mL注射器抽回血，后推注生理盐水，确保血管鞘体在位、通畅，撤出扩张器。将准备好的导管沿血管鞘缓慢送入血管。（7）同时助手将患儿头转向穿刺侧，压迫颈静脉继续进导管至测量长度，20 mL 注射器回抽见血，生理盐水推注通畅，撤鞘。（8）运用腔内心电定位技术先行判断导管尖端位置，出现特征性高尖P 波视为导管到位，将导管放置于P 波刚抬起时，接肝素帽，纱布加压包扎伤口。初步固定后，至放射科摄胸片最终确定导管位置。（9）回治疗室，局部予0.5%碘伏消毒，撤导丝修剪PICC导管后，连接减压套筒和肝素帽，吸收性明胶海绵压迫穿刺点，3M 透明膜敷固定外导管，做好标识。（10）根据需要弹力绷带包扎，向患儿家属交代置管后注意事项。

2.结果

本组20 例经腋下静脉行PICC 置管穿刺，均一次穿刺成功。送管过程：12 例送管顺利，一次到达上腔静脉，无导管异位；1 例异位对侧和颈部各1 次，调整后送入上腔静脉；7 例二次异位颈内静脉，反复调整后送入上腔静脉。拔管：1 例因基础疾病，置管后死亡，导管未得到充分使用。其余19 例导管均使用至疗程结束，未见其他导管并发症的发生。最长使用时间1 年。

3.讨论

根据上肢血管解剖，腋下静脉即为贵要静脉，起于手背静脉网尺侧，沿前臂尺侧上行，在肘窝处合并肘正中静脉继续上行，最后注入腋静脉[3]。因此，经腋下置入PICC 导管，能够经腋静脉、锁骨下静脉，最终到达上腔静脉。且置管后X 线摄片定位显示从腋下置入的PICC导管走形及导管尖端位置也是相当理想的。腋下静脉由肱静脉与贵要静脉汇合而成，因而血管血流量比较多，且血流速度快，输入的药物或者营养液可以随着血液快速进入血液循环，可减轻药物对患儿局部血管壁的不良刺激；且腋下静脉血管弹性好，管壁厚，可以承受持续输注对局部血管壁造成的侧压；同时，其管径较粗，在留置针成功穿刺进入血管后导管漂浮于血管中，可以减轻患儿活动对留置针造成的影响，有利于减少静脉炎或者液体外渗发生的风险，延长了留置时间。同时腋下静脉位置比较隐蔽，患儿不易触碰，即使患儿的手臂下垂，也不会打折导管，减少了导管意外脱落的风险。腋下静脉位置表浅固定，直径较粗，弹性好，也易于导管的穿刺。但由于患儿年龄小，配合度低。为了保证带管期间的安全，减少并发症的发生。在做好日常导管维护，家长的安全宣教以外，在置管及日常护理中，我们还需要做好以下几点：

3.1 操作前准备。必须有两名以上护士配合进行操作，一人穿刺，另一人辅助固定患儿肢体，以免术中患儿突然移动造成穿刺针移位或脱落，导致置管失败。术前充分评估患儿血管条件，肘部静脉不理想的患儿，方可选择腋下静脉作为备选静脉。由于患儿年龄小，配合度低。穿刺前均需要先行镇静，可以术前30 分钟予5%水合氯醛口服或保留灌肠，1 mL/kg 体重。低龄儿童体型偏小者，可暴露穿刺侧肢体，其余肢体用床单打“蜡烛包”予以约束。并与家属充分沟通，告知适当肢体约束的必要性；导管穿刺风险的不确定性等，取得理解和信任，签署知情同意书。

3.2 掌握穿刺技巧和鉴别腋下动、静脉的方法，避免误入腋动脉。有报道显示，新生儿尤其早产儿腋窝底部外侧壁可见或隐约可见长约0.5cm 的腋静脉，是留置针穿刺的最佳位置[4-5]。低龄儿童腋静脉相较于新生儿位置略深，肉眼可辨别度差，且通常与腋动脉伴行。另外，由于PICC 置管为创伤性操作，低龄患儿往往由于恐惧，药物镇静和约束后肢体仍无法达到B 超引导下PICC 穿刺的平静状态。鉴于此，我们选择腋静脉穿刺前，借助血管B 超先行评估血管情况，再采用盲穿法进行穿刺。进针前，再次用主力手的食指指腹触摸判断所选血管有无搏动。有搏动者为腋动脉，腋静脉通常位于腋动脉内侧。穿刺时，15°缓慢进针。见回血后观察回血颜色，腋静脉回血为暗红色，腋动脉回血颜色为鲜红色，且回血速度较快。如误入腋动脉，应立即拔除留置针，局部加压按压穿刺点，止血后重新选择血管进行穿刺。

3.3 做好导管的日常观察和维护，防止导管并发症的发生。（1）妥善固定，防止导管破损、滑脱。由于腋窝部位平时有衣物遮挡，位置相对隐蔽，平时出汗较多，在贴膜前通常使用3M 无痛保护膜，可以起到止痒、保护局部皮肤，增强透明膜粘性的作用。外导管宜固定于腋窝下上臂处，妥善固定后穿上衣服，儿童不易触及。导管质地软，不影响患儿日常活动。（2）治疗期间，正确冲封管。加强巡视，观察静脉输液是否通畅，导管有无扭曲。3Fr 导管不推荐输入血制品，特殊情况下，输入血制品和静脉高营养输液后，可使用淡肝素盐水封管，防止导管堵塞。每班常规评估导管、穿刺点及敷料内皮肤情况，出现问题，及时处理。（3）治疗间歇期，至少每7 天维护一次导管。出现问题，及时维护。（4）临床上进行静脉输液时，对于腋下静脉行PICC 置管的患儿，要加强观察及巡视，密切观察患儿穿刺局部情况，穿刺侧手臂有无肿胀，如果指端出现发绀或提示有血栓形成，必须立即拔针，如穿刺侧手臂肿胀，提示回流不畅或发生机械性静脉炎。应给予相应处理；可予抬高患肢，局部涂抹粘多糖软膏促进血管恢复。同时，肿瘤患儿静推化疗药物种类较多，由于腋下静脉位置特殊，距离上腔静脉比较近，静推药物时要控制好速度，避免推注过快导致患儿心率突然加快而引起心衰等不良情况。

3.4 做好患儿家长的安全宣教，防止导管院外并发症的发生。出院时发放《PICC 导管居家维护注意事项》手册。指导家长如出现敷料潮湿、穿刺点发红、感染、导管观察窗见回血等情况，及时来院维护处理。

综上所述，虽然腋静脉不是PICC 置管首选理想部位，但对于低龄儿童，经肘上、肘下PICC 置管穿刺失败的患儿，在做好术前准备和与家长充分沟通的前提下，掌握一定的穿刺技巧后，经腋下静脉行PICC 穿刺，可提高置管的成功率，保证患儿治疗的顺利进行。为低龄儿和经肘部静脉行PICC置管穿刺困难的患儿提供了一条新的输液路径。