倪海莱,黄小凤,卜欣欣,汪志平,王梅洁,周 全

(1. 海军军医大学第一附属医院保健科，上海 200433；2.海军军医大学第二附属医院病案室，上海 200003；3.海军军医大学第一附属医院健康管理中心，上海 200433；4.海军军医大学第一附属医院医务处保健办，上海 200433；5.海军军医大学第一附属医院临床教学培训中心，上海 200433)

非传染性慢性疾病(常称为慢病)，是军队干部常见的疾病病种。既往调查发现，糖尿病、高血脂症、高血压、高尿酸血症等主要慢病在军队干部中有较高的发生比例[1-3]。慢病的全程管理，被认为是慢病控制的有效手段[4]。作为军队医院，对保健对象负有长期性的健康保障任务，应用现有信息平台，为保健对象建立更连续、更系统的慢病全程管理路径，从而延缓疾病进程，更大限度维护群体健康，是从业者一直思考的课题。既往慢病干预主要集中于门诊就诊和住院治疗，对慢病的全程管理缺乏人力和信息支撑，导致数据碎片化、管理片段化。为进一步完善军队干部保健系统，本院在慢病全程管理的信息保障上开展一系列积极探索，集结军队干部保健信息平台和互联网医院两大信息平台，展开信息流的重新改造，理顺疾病的全程保障方式。

1 信息平台的组成和功能

1.1 干部保健信息平台①组成：包含数据层、应用层和门户层，数据层主要连接体检系统相关数据，应用层负责实现该信息平台的主要业务逻辑，如健康分析、预警与提醒、数据统计与可视化展示等。门户层完成该平台各类用户访问界面处理。通过上述架构建立平台的健康档案、疾病风险分析、慢病干预、知识库等子系统。②功能：军队干部健康数据采集后，展开参评人员健康状况及风险评估、健康促进、健康干预等功能，依据相关标准对参评人员疾病状态和相关风险等做出科学客观的评价，并根据参评人员现有健康状况，给出疾病管理和生活方式改善的指导建议，并对调整过程中的相关医疗信息予以记录。

1.2 互联网医院信息系统①组成：为C/S三层架构，包括应用层、支撑层以及平台层。应用层面向用户提供服务，主要包括浏览器和支付系统。支撑层提供支撑服务所必需的功能模块，含互联网医院基础服务、增值服务、集团共享服务三个服务层级。平台层主要为互联网医院多维度应用提供基础架构服务，保证线下、线上诊疗业务数据的一致性，并为诊疗业务的正常运营提供技术支撑。②功能：以军队干部用户体验为核心开展网络医院服务，构建院内院外、线上线下、一体化的信息共享诊疗服务，通过服务平台重新整合与利用跨机构诊疗资源，提升资源的利用率。

2 双平台功能交互

2.1 就诊后常规治疗服务慢性病患者由于其处方需要，一般就诊频次频繁。首次就诊后患者处方进入诊疗系统存储，此后即可进入日常诊疗模式，就诊主要目的为处方药物的常规开取。通过线上问诊后获取常规处方，通过药物配送系统送药到家。

2.2 就诊后常规健康管理就诊后患者信息通过硬盘转入保健信息平台展开随访管理，主要通过定期随访了解治疗效果和指标监测状况，及时作出健康分析，并且展开健康教育，做好生活方式调整监督和反馈，促进健康管理相关措施的落实。

2.3 疾病预警后就医通过保健信息平台的定期监测和反馈，了解指标波动和个体主观感觉，出现疾病前期个体指标达到诊断标准、疾病确诊个体发生指标波动、主观不适或者躯体症状及时提醒保健对象通过互联网医院就医，如有必要现场门诊就医。

3 个体慢病管理需求

个体从健康状态进入疾病状态，个体的保健和诊疗需求增加，具体需求分解见图1。

图1 个体慢病周期的保健和诊疗需求

3.1 慢病诊断慢病诊断分为首次诊断、后续诊断(复诊)、会诊几个部分。①首次诊断：患者疾病的首次确诊。一般慢病的诊断需结合患者的既往史、家族史、既往检查结果、当次症状体征与检查结果等，诊断结束后开具治疗处方，包括药物、针剂、手术、理疗等，并随访治疗状况。②复诊：常在病情控制平稳的情况下，一般复诊程序较为简洁，主要是病程补录、现场症状和体征的获取、长期处方的开取、配药等；在病情控制不够稳定的情况下，须重复诊断和评估，同时对处方作出调整，并随访调整后的个体适应状态。③会诊：慢病病程中出现复杂病情或复合病情需要其他科室协助诊断时邀请其他相关科室医师进行共同诊断，拟订治疗方案。

3.2 慢病治疗①门诊治疗：包括药物治疗、输液注射、理疗康复等；②住院治疗：包括手术、重症治疗等；③急救：为疾病的危重状态抢救，包含院前和院中紧急处置和出院后随访。

3.3 疾病监测包括慢性病及危险因素监测的抽样、调查、质量控制、复杂抽样数据分析[5]。慢病诊疗后对疾病指标进行周期性采集和回报，通过指标发展趋势分析和判定疾病发展规律、药物或治疗方法的合理性、个体生活方式的改善状况以及对知识的掌握程度，作为治疗和健康管理方案调整的主要依据。

3.4 重大风险预警风险预警是慢病管理安全性控制的重要环节[6]。通过诊疗信息与健康测评和监测信息分析疾病发展规律，设置预警提示，出现指标大幅波动、超过预警阈值时及时提示就医。

3.5 重大疾病急救出现急救需求时个体紧急呼叫120入院治疗，相关救治资料进入两个平台保存，依据治疗过程和结果重新对机体状况作出评估，建立新监测和干预计划予以执行，后续管理录入保健信息平台。

4 慢病全程干预管理与诊疗路径

结合双平台实现慢病全程管理，路径见图2。

4.1 首次诊断通过干部保健信息筛选慢病指标，达到疾病前期或疾病诊断要求的纳入首次诊断应答，通知患者就诊。门诊患者就诊后相关资料进入信息平台作为档案保存。

4.2 日常健康管理①指标监测：首次就诊后，相关指标监测需求转入保健信息平台创建监测计划并予以执行，通过随访分析指标的稳定性和控制程度。②日常干预：包括健康风险因素控制、生活方式调整、用药监督等。③健康教育：常规治疗、用药健康指导、慢病相关知识宣教等。

4.3 常规诊疗首次诊断可在门诊或者互联网医院进行，后续常规诊疗通过互联网医院与门诊相结合方式实现；就诊后数据进入干部保健系统进行随访、监测，调整健康干预方案。可依托互联网医院采用视频或者通话形式展开线上会诊，协同开展慢病的综合治疗。

4.4 预警后就诊若监测数据符合管理要求，则持续执行原监测计划；若监测数据出现小幅波动，提醒管理对象网上就医调整方案；若监测数据出现大幅波动，则开通绿色通道紧急入院治疗。就诊或出院后保健信息平台重新建立监测和干预计划，按照计划执行并记录。

4.5 药品服务依托互联网医院的药品配送功能，对常规治疗方案中的处方药物按照预留地址进行配送上门。处方调整后依据新处方展开配送。所有治疗方案生成后信息进入干部保健系统进行后续干预和管理，用药过程中的指导和监督采用干部保健系统进行。

4.6 紧急救治患者发生急救需求，拨打120或者通过其他途径紧急进入医院急诊进行治疗。治疗结束后，相关信息在互联网医院和干部保健信息系统可及时调用并且调整后续健康管理方案。

图2 双平台慢病全程管理路径备注：实线表示个体实体流动，虚线表示数据流动。

5 小 结

慢病信息的使用是慢病全程管理重要的技术基础。但仅基于诊疗需求或者数据驱动[7]的保障方式均不能构建更为合理的全程管理方式。深入分析保健干部慢病管理各阶段的需要，借助于军队干部保健信息平台与互联网医院的共同使用，功能的独立和交互可以覆盖保健干部慢性疾病全程管理需求，是军队保健干部慢病三级预防工作和合理拓展；双系统的合理使用对于军队医院的门诊工作是一个有效的补充，可降低门诊实体就诊需求，减轻门诊一线压力；两个系统的合理补充弥补既往门诊和住院工作在信息流通和利用上的不足，对于打造更为系统、高效的保健干部慢病管理体系具有较好的提升和促进作用，有望更早期发现疾病、介入疾病治疗，有助于疾病发展过程中更精准控制，提升管理质量；慢病数据的科学使用提升管理的专业性和科学性，其中采用健康数据进行监测和分析可以在一定概率上识别早期的风险变化，维护在病程中的相对稳定状态，有望提升管理对象纵向保障的安全性。相关管理效果待全面施行后验证。