叶宁，凡银银，单晓东，邓玲

（南京大学医学院附属鼓楼医院 胆胰及减重代谢外科，江苏 南京210008）

减重代谢手术是治疗中重度肥胖及其合并症的最佳方法[1]。 腹腔镜袖状胃切除术因手术流程相对简单，减重降糖效果确切，并发症发生率较低，是较安全的手术方式。 胃漏是其最严重、 最棘手的并发症，其发生率约为0.7%~7%[2]。 胃漏是指胃壁完整性的中断或缺损，腔内外相通，胃内容物从吻合处或切缘缝合处漏出[3]。 多数胃漏患者住院时间可达3 个月以上，发现、处理不及时会导致腹腔感染、菌血症、感染性休克，严重时危及生命[4]。 难治性胃漏的处理较为复杂，治疗时间长，效果反复，对患者心理造成了很大的负面影响， 因此累积难治性胃漏的护理经验十分重要。 笔者总结3 例腹腔镜袖状胃切除术后并发难治性胃漏的护理经验，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011 年 1 月—2021 年 1 月南京某三级甲等医院减重代谢外科共646 余例肥胖症患者行减重手术，其中腹腔镜袖状胃切除术432 例，术后发生难治性胃漏3 例，男性1 例，女性2 例。例1：男，31 岁，体质量指数：35.98 kg/m2，因“体质量进行性增长10 年，发现脂肪肝2 月”入院行减重手术，出院后单次进食量大，腹胀后仍继续进食，术后1 周发生胃漏。 例 2：女，33 岁，体质量指数：30.48 kg/m2，因“体质量进行性增加伴夜间鼾症9 年”行减重手术，患者过渡为半流质后进食坚硬食物，术后1 月发生胃漏。 例 3：女，34 岁，体质量指数：64.45 kg/m2，因“发现脂肪肝17 年，体质量进行性增加10 年”行减重手术，术后第3 日患者出现嗜睡且进行性加重，血氧饱和度最低降至29%，血气示pH：7.27，二氧化碳分压：70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分压：37 mmHg，缓冲碱：15.2 mmol/L，剩余碱 12.2 mmol/L，予无创呼吸机辅助通气、利尿等治疗，3 d 后症状好转。 术后1 周发生胃漏。

1.2 治疗转归 3 例患者确诊胃漏[2]后在行外引流同时置入三腔喂养管(freka trelumina, FT)，行胃肠减压和空肠营养，并实施禁食禁饮，抗炎补液，抑酸抑酶，营养支持等治疗，因感染严重，愈合环境差，保守治疗效果不佳，3 例患者均行修正手术其中2 例行腹腔镜下胃转流修正术，1 例行腹腔镜下胃旁路修正术，术后行腹腔双套管冲洗。 3 例患者术后腹腔双套管冲洗天数分别为52 d、135 d 和71 d，拔除三腔喂养管后，饮食过渡顺利。出院时炎性指标均恢复正常，无感染症状，拔除腹腔引流管，3 例患者体质量指数分别为：24.60 kg/m2、20.07 kg/m2和 48.55 kg/m2。 我院减重中心对患者实施终身随访，3 例患者分别随访 820 d、424 d、325 d，均无并发症发生。

2 护理

2.1 病情观察 肥胖患者腹壁脂肪较厚且胃漏位置较深，腹膜炎体征不明显[2]。 本组3 例患者发生胃漏时的临床表现差异大， 例1 以呼吸系统症状为最初表现，例2 以胃肠道症状为主要表现，例3 仅表现为降钙素原的异常增高。 加强术后症状管理，严密观察患者的意识、血氧饱和度、引流液的颜色、量和性状、生命体征和腹部体征及进食后的胃肠道反应等，警惕化验指标的异常值。 根据胃漏发生时间可分为：急性期胃漏（1 周以内），早期胃漏（术后 1~6 周），晚期胃漏（术后6~12 周），慢性胃漏（术后12 周以上）[2]，本组病例1 和病例3 为急性期胃漏，病例2 为早期胃漏，进而发展为慢性胃漏。 目前加速康复外科已运用于减重代谢外科，患者术后3~5 d 出院，我科运用的“云随访”系统，通过随访、跟踪、评估、分析，达到健康管理的目的。 经过医务人员的远程指导，2 例出院后并发胃漏患者诊治及时，未造成严重后果。

2.2 管道护理

2.2.1 腹腔双套管护理 难治性胃漏患者合并严重的腹腔感染，漏出液黏稠，腹腔双套管冲洗可充分引流漏出液,预防弥漫性腹膜炎的发生[5]。 本组3 例患者腹腔冲洗、静脉输液和肠内外营养均同时输注，冲洗袋和冲洗管上贴红色“非静脉用”标识,悬挂“腹腔冲洗”警示牌，严禁同侧共用输液杆，谨防输注错误；首次冲洗时， 手术医生至床边和责任护士确定冲洗管和吸引管，贴上箭头标识，谨防连接错误。 本组3例患者冲洗过程中常出现负压减小或中断、内套管堵塞等情况。 为确保有效冲洗，将压力控制在150~300 mmHg，每小时检查吸引压力，每6 h 统计冲洗出入量；由于3 例患者体型庞大，适当延长双套管以使其能留有一定活动度， 预防患者体位变换时管道受压、扭曲和打折；指导患者及家属采用“视、触、听”的方式参与护理，即：看吸引管内液体有无波动，轻握吸引管有无震动感，听有无均匀的吸引声，以利于及时发现吸引异常。

2.2.2 三腔喂养管的护理 本组3 例患者留置三腔喂养管3~5 d 后均诉咽部疼痛和异物感。 给予相应护理措施：保持室温在22～25℃，湿度在50%～60%；早中晚雾化吸入；润喉片的使用；石蜡油由鼻腔滴入3~5 滴/d；更换鼻贴时调整管道方向，选择患者最舒适的位置固定；当胃液200 mL 时及时更换负压器，减轻三腔管的重量， 避免牵拉。 病例1 和3 症状缓解，病例2 疼痛影响睡眠，加用镇痛及辅助睡眠药物后晚夜间能安睡超过5 h。 病例2 置管15 d 后鼻腔内壁压红，将透明贴[6]剪裁成反“凹”字型，未剪开处贴于鼻头， 中间部分向内剪裁0.5 cm， 反折于鼻腔内，使管道不直接接触鼻部皮肤，剪开部分交叉包裹喂养管，1 周后损伤皮肤好转。 3 例患者使用功能性鼻贴后更换天数由2~3 d 延长至3~5 d， 期间无松动。病例3 早期肠内营养不耐受，缓慢的输注使营养液吸附管壁，造成空肠管内径逐渐减小，最终堵管。两颗得每通颗粒溶入35 ℃20 mL 5%碳酸氢钠溶液中，分别顺时针、逆时针研磨共50 圈，配置成冲管液，空肠管末端连接三通管，利用负压使冲管液自动吸入营养管内，再反复抽吸，最终实现再通。 每日开管时将得每通和5%碳酸氢钠配置液脉冲式的注入喂养管内，保留30 min 后回抽弃之[7]，患者未再发生堵管。

2.3 营养管理

2.3.1 肠内营养支持治疗 肥胖症患者本身存在营养问题， 胃漏后严重的腹腔感染使患者处于高代谢状态，合并胃肠功能的障碍，内环境稳定后可尽早实施肠内营养[8]。 本组3 例患者早期均采用滋养型喂养[9]联合补充型静脉营养，逐步过渡为全肠内营养。难治性胃漏恢复时间长， 为了优化患者液体治疗方案，肠内营养的治疗包含了营养补充和补液治疗，长期24 h 不间断输注使患者始终处于饱腹状态，胃肠蠕动减慢，昼夜节律改变。病例1 和病例2 出现了心理性厌食行为，表现为自主进食时能量摄入不足，在少量进食后有饱腹感；病例3 夜间频繁出现饥饿感，被迫进食，影响睡眠。3 例患者肠内营养由24 h 匀速持续输注改为间断输注，3 餐2 h 后给予输注200 mL，速度80~100 mL/h， 并逐渐递减晚夜间输入量和每日输入总量，结合经口进食的量，达到每日能量所需。由于减重术后胃容量的限制， 采取阶梯性阶段化饮食方案[10]，饮食性状由水、清流质、流质、半流质到软食过渡；养成良好的进食习惯，按时进餐，自主坐位进食。 采取以上措施后病例1 和病例3 例均过渡顺利， 病例2 配合使用促进胃肠功能药物治疗后症状好转。

2.3.2 提高患者饮食依从性 袖状胃的胃内压要高于正常胃，不合理的饮食会导致胃漏迁延不愈[11]。 病例1 和病例2 未严格遵循术后饮食原则， 是造成胃漏的危险因素之一。 再次入院后医务人员采取个体化饮食策略。充分告知患者遵循饮食原则的重要性，改变饮食行为；术后发放饮食量化评估表，通过干预饮食方式提高饮食依从性； 将繁琐的饮食宣教文字变成层次分明的思维导图， 使患者更有效地提取和储存信息[12]，强化自我饮食的管理，建立良好的饮食习惯；定期举办减重沙龙开展同伴教育，加强病友之间联系，鼓励其表达不良情绪，及时纠正不良行为；术后饮食过渡期患者自我效能低下，关注负性情绪，教会自我调节，告知其不同场合的应对措施，如在社交活动时提醒患者自备饮食。 再次出院后2 例患者饮食依从性较前提高。

2.4 静脉血栓栓塞症的预防 静脉血栓栓塞症是减重代谢手术后死亡的主要因素之一， 肥胖和术中气腹等是发生静脉血栓栓塞症的高危因素， 肥胖症患者的静脉血栓栓塞症的临床表现隐匿， 诊断有赖于辅助检查[13]。3 例患者胃漏恢复期时间长且腹腔冲洗期间活动受限，增加了血栓发生风险，我科参考2013 年美国代谢与减重手术学会联合美国临床内分泌医师协会及肥胖协会共同制定的减重及代谢疾病患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南[14]，3 例患者均采取机械性预防措施，包括踝泵运动、双下肢气压治疗和早期离床活动；每日测量双侧腿围，评估双下肢有无肿胀、麻木感、皮温和足背动脉搏动情况；每3~5 d 查凝血五项；重视患者不明原因的腹痛和低氧血症，警惕门静脉栓塞和肺血栓栓塞症。 病例3 二次术后纤维蛋白原4.6 g/L，D-2 聚体10.42 mg/L，双下肢彩超排除静脉血栓栓塞症后恢复机械性预防措施，加强症状和体征的观察，予低分子肝素钠皮下注射，1 月后纤维蛋白原降至3.6 g/L，D-2 聚体1.51 mg/L。

2.5 心理干预 本组3 例患者均为难治性胃漏患者，治疗时间长且迁延不愈。 例2 患者内镜治疗10个月后再次新发胃漏， 修正手术效果不佳后再行吻合术， 多次手术治疗给患者的身心都造成了严重创伤，该患者2 次术后一直处于悲观、焦虑、烦躁不安的状态，多次表示“我不想再瘦了”。医务人员对其主动关心，耐心疏导，指导患者自我调节，鼓励其发展个人喜好， 利用手绘减压涂色的方式来调节心理状态，患者的不良心理状态得到了改善。