杜雪萍 ，陈婵玲 ，陈燕珣 ，郑庭凯 ，张映清

（汕头市第二人民医院 a.护理部；b.感染科；c.医院感染管理科；d.神经外科，广东 汕头 515041）

留置导尿管是临床上经常采用的侵入性操作手段，尤其是对于一些尿失禁、尿潴留及昏迷患者具有十分重要的临床价值[1]，其主要目的是为了能够准确观察并记录危重与休克患者的尿量、 尿比重以及预防手术并发症；同时，还能治疗排尿困难患者、训练尿失禁患者的膀胱功能等[2]。 但是，文献报道留置尿管的时间越长患者导管相关性尿路感染（Catheter associated urinary tract infections,CAUTI) 发生率越高,尿管多留置 1 d，CAUTI 发生率增加 5%[3]。 老年人免疫力低下，多种疾病并存，常合并脑梗死、糖尿病、营养不良等，成为医院感染的高危人群。 目前临床护士对留置尿管的护理仍依据 《基础护理学》，但不同的专科及护士对于不同材质尿管的选择、尿袋更换频率、拔管时机及拔管后膀胱功能的评估与康复等护理措施存在分歧， 且行业内暂无统一的规范及标准， 导致部分患者留置尿管时间过长，有的仍在每日更换尿袋破坏密闭系统等，增加了尿道损伤及感染的机会， 延长了患者的住院时间。 国外研究表明，实施集束化护理策略可降低患者CAUTI 的发生率[4]。 目前我国的集束化护理策略用于导尿管护理实践尚少[5]。本研究基于证据总结制定并实施降低老年住院患者的导尿管相关感染的集束化护理策略，取得较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

选取2018 年8 月—2020 年4 月在我院接受治疗的160 例留置导尿管老年患者作为研究对象，将2018 年 8 月—2019 年 5 月的 80 例患者作为对照组，其中男性患者49 例，女性患者31 例；年龄65～93（71.14±3.62）岁。 将 2019 年 6 月—2020 年 4 月的80 例患者作为观察组。 其中男性46 例，女性34 例；年龄 66～95（72.35±2.49）岁。 纳入标准：需要进行留置导尿管的老年住院患者， 且预计留置导尿管时间≥5 d。 排除标准：留置导尿管前已出现泌尿系统感染者，合并尿道损伤、尿道狭窄以及严重前列腺增生者，合并严重心、肝、肺、脑等脏器衰竭者。 2 组老年住院患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 对照组 实施常规护理干预：留置导尿管整个过程按照2017 版《基础护理学》及《临床护理技术规范》[6]进行相关护理操作，严格无菌操作，导尿管留置期间妥善固定尿管及尿袋，尿袋低于膀胱水平，保持引流通畅， 每周更换尿袋1 次， 每天会阴冲洗2次，落实患者及家属宣教，严密观察尿液的性状，按医嘱拔除导尿管。

2.2 观察组 实施集束化护理策略。

2.2.1 成立留置尿管护理管理小组， 建立工作职责 由护理部牵头， 成立包括医院感染管理科、医务科、 检验科等部门的留置尿管护理管理小组。 小组职责包括：（1）建立降低导尿管相关感染集束化护理策略并组织实施；（2） 负责协调医院多学科及多部门的分工合作；（3） 组织会诊及疑难病例讨论；（4） 对集束化护理策略实施情况进行质量控制。

2.2.2 建立并实施降低导尿管相关感染集束化护理策略 根据我院2018 年对全院护理人员在导尿管护理方面的现状调查结果， 医院感染管理科对我院近2 年来导尿管相关尿路感染病原微生物种类、相关危险因素的分析，结合指南[7]、全国护理质控联盟2018 年下发预防导尿管相关尿路感染集束化护理核查表、综述1 篇[5]及证据总结文献3篇[8-10]，开展证据临床转化，通过实施降低全院CAUTI 护理专案改善活动,对证据总结文献的可行性、适宜性、临床意义进行验证，建立降低导尿管相关感染集束化护理策略， 并制定工作标准：（1）制定留置尿管标准操作流程及护理指引；（2）制定降低留置尿管相关感染的管理规范；（3）依据医院感染控制相关文件制定留置尿管的置入及拔管指征[7，11-13]；（4）制定针对拔管后排尿功能评估及康复护理措施[8，13]。 自 2019 年 6 月份开始实施，具体干预措施如下。

2.2.2.1 留置导尿管前评估 （1）评估置管的必要性。 留置导尿管前严格掌握留置导尿管指征，仅在其他排尿方法都不能使用时才考虑留置尿管[9]；护士要针对患者的病情及全身状况评估与医生共同确定留置尿管的指征，明确置管人群，如外科围手术期留置尿管、急慢性尿潴留的查因期间、休克需严格观察时间尿量、骶尾部压疮或失禁性皮炎、疾病需要精确记录尿量、患者临终前尿潴留等。 患者失禁不是留置尿管的指征， 护士应及时与医生沟通达成一致意见， 并指导如何进行失禁的护理及尿液的收集。（2）根据评估结果选择合适的导尿管。护理人员在为患者选用导尿管时选用满足患者自身条件的最小型号的导尿管， 成人男女均尽可能使用12 F 管径的尿管[9]，以减少置管时造成的机械性损伤。 如患者为前列腺增生的尿潴留，针对置入困难或减少尿道损伤， 宜选用带导丝的型号较小的尿管。

2.2.2.2 留置尿管期间护理 （1）尿管及会阴部护理。 保持导尿系统的完整性，无特殊原因不需要定时更换尿袋；导尿管堵塞、接口脱开或污染、破裂立即予更换导尿管[8]；留置期间不进行夹管训练，保持管道持续开放[8]，防止因患者膀胱感觉障碍引起膀胱过度膨胀。 留置尿管期间每日使用清水保持会阴部日常卫生即可,不需要使用消毒剂消毒会阴。 另有研究[14]指出，护理人员实施尿道口护理时不宜使用抗菌剂,因抗菌剂对皮肤及黏膜刺激性较大，并且易使细菌产生耐药性。 （2）早期评估拔管指征。 以护士为主导，留置尿管第3 天开始，每天应用拔管指征评估单[15-16]对患者留置尿管必要性进行评估，与医生共同探讨留置尿管的必要性，原则上当留置尿管没有治疗意义即可拔除。 骶尾部伤口及失禁性皮炎尽快进行治疗， 痊愈后不应再作为留置尿管指征。 当尿潴留或术后患者出现了尿管周围漏尿说明恢复了自主排尿功能， 也可作为拔管指征。 责任护士与医生针对尿潴留的患者共同分析其原因，如神经源性膀胱、环境因素、卧床排尿不习惯或药物导致的尿潴留等， 认知障碍的患者可采取定时提醒入厕防止患者膀胱过度膨胀， 卧床或环境因素导致的排尿障碍为患者提供私密的环境或使用床边坐便器的方法帮助患者排尿。

2.2.2.3 留置尿管拔管后护理 拔除尿管后观察患者是否能自主排尿、排尿次数，每次排尿量、排尿耗时等，在第1 次排尿后通过膀胱B 超检测评估残余尿量。 出现尿潴留或残余尿量>100 mL，依据患者的残余尿量确定间歇导尿的次数[17-18]，按照患者体质量30 mL/kg+汗液及大便水分制定饮水量。当患者能自主排尿且残余尿量少于100 mL，提醒患者及时按需排尿，不可过度憋尿。前列腺增生及膀胱逼尿肌过度活跃的患者及时转介泌尿外科。患者达到出院标准，指导患者居家自我间歇导尿， 护士进行居家线上监控。

2.2.2.4 疑难病例会诊 针对疑难病例如置管困难、拔管后排尿障碍、反复泌尿系感染等提交到护理部，申请相关专科护理会诊或组织医院多学科讨论，为患者实施最佳方案。

2.2.2.5 手卫生 加强宣教，张贴洗手流程示意图，提高医护人员对手卫生的重视。 增加快速手消毒剂摆放数量， 在病房门口及多重耐药菌感染患者床尾放置手消毒剂，方便医护人员及时进行手消毒。同事之间相互提醒，共同做好手卫生。

2.2.3 质量控制 （1）科室责任护士按照集束化护理策略落实各项措施，护理组长每日检查，护士长每周抽查，确保质量。 （2）在全院护理质量专项检查、 护士长夜查房及护理部主任行政查房中将导尿管护理纳入重点督查内容。 （3）感控医生、感控护士监督医护人员院感防控措施如手卫生、 多重耐药菌管理的有效落实， 每月对CAUTI 数据进行核对统计。 （4）定期召开工作会议，对实施情况进行总结、反馈、改进。

2.3 观察指标 （1）CAUTI 评估：由主管医生掌握诊断标准， 按照卫生部颁发的 《医院感染诊断标准》[19]对CAUTI 进行诊断，当满足以下3 项要求即诊断为CAUTI：①患者有留置导尿管，并且插管超过48 h，或在出现病征发生前1 d 移除；②患者至少有以下 1 种症状：发热（＞38℃）、耻骨上压痛、肋脊角痛或压痛、尿急、尿频、排尿困难；③患者的尿液微生物中鉴定出的微生物不超过2 种，其中至少一种是105cfu/mL 的细菌。 主管医生确定诊断后，通过医院院内感染上报系统上报，医嘱同步体现，当班责任护士核对医嘱后进行数据登记，感控护士每月对数据进行核对、统计。 （2）统计2 组患者导尿管平均留置时间。 当患者达到拔管指征，主管医生开出停止尿管留置医嘱后，当班责任护士通过医嘱收集患者导尿管留置时间并做好记录，感控护士每月对数据进行核对、统计。

2.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 分析，计量资料以（）表示，采用独立样本t 检验，计数资料采用χ2检验，以（%）表示，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组患者护理后留置尿管相关尿路感染发生率比较 对照组尿路感染发生率为29%（23/80），观察组为 11%（9/80），χ2=9.570、P=0.003， 观察组患者尿路感染发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

3.2 2 组患者导尿管平均留置时间比较 对照组导尿管留置时间为（6.21±1.04）d，观察组为（5.72±0.78）d，t=3.371、P=0.001， 观察组与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨论

4.1 集束化护理策略可缩短老年住院患者导尿管平均留置时间 集束化护理为一系列有循证基础的相互关联的干预措施组合在一起形成的护理方案， 通常包括3～5 项简单明确且操作性强的循证实践措施[20]。 集束化护理策略每个元素都需有医学证据支持。 本次研究是将具有充分临床证据支持和可行性、有效性、安全性较高的元素纳入降低导尿管相关感染集束化护理策略中，重视多学科协作，通过团队力量确保集束化护理措施高质量执行。 根据导尿管指南的推荐意见，尽早拔除导尿管，是降低导尿管相关性尿路感染的最主要措施[21]。很多研究显示通过医护紧密协作及时进行拔管评估可以实现早期拔除尿管[22-23]。 本研究结果显示应用集束化护理策略显著缩短患者导尿管平均留置时间，与李发娟等的研究结果相一致[24]。 集束化护理策略中明确规定在留置尿管期间要早期评估拔管指征，即留置尿管第3 天开始，护理人员每天对患者留置尿管必要性进行评估， 主动与主管医生沟通评估结果，及时拔除尿管，从而有效缩短尿管留置时间。 另外，杨京春等[25]、樊帆等[26]研究表明长期留置导尿会对患者产生额外的心理压力，患者会产生焦虑情绪，对留置尿管产生依赖，促使留置导尿的时间延长。 集束化护理策略通过为患者制定并实施个体化饮水计划， 对患者与家属进行健康宣教和心理疏导， 能有效解决患者存在的实际问题， 使患者及家属主动参与留置导尿管的护理，有助于患者身心舒适，降低精神紧张等因素对血压的影响[27]，从而缩短尿管留置时间。

4.2 集束化护理策略可降低老年住院患者留置尿管相关尿路感染发生率 根据相关的报道显示，大约有70%左右的尿路感染者与留置导尿管有直接关系[28]。 对于留置导尿管老年患者来讲，由于自身组织器官功能不断退化，机体抵抗力比较弱，极易出现尿路感染的情况[29]。发生尿路感染后不仅会增加患者的痛苦，延长患者住院的时间，还会增大老年患者发生其他并发症的风险，对预后影响大，导致老年患者的生活质量严重下降。 因此，如何有效防控老年住院患者发生导尿管相关尿路感染（CAUTI）极其重要。

本研究结果表明集束化护理策略可显著降低老年住院患者CAUTI 发生率。 有研究提出，CAUTI 的易感因素包括性别、年龄、导尿管留置时间、操作因素、导尿管的材质因素及膀胱冲洗因素[30]。 集束化护理策略为一系列主动干预护理方案的集合，集束化护理策略的第一步就是在留置导尿前采取多学科协作模式从不同层面、不同角度对CAUTI 危险因素进行系统评估及干预，为实施预见性的护理行为建立基础。 且护理部、医务科、医院感染管理科、检验科等多学科共同参与防控CAUTI，明显提升医护人员的防控意识与执行依从性。 多学科、多部门及时对疑难病例进行会诊，解决临床导尿管护理难题，使患者能够得到最佳护理。 其次，集束化护理策略通过规范导尿管选择、导尿管置入方法、尿管及会阴部护理、导尿管拔管时机、拔管后排尿功能评估及康复及手卫生等留置导尿管护理的要求和步骤，建立工作标准，使护理工作条理清晰、有章可循，对护理人员在留置导尿管的护理行为和护理能力有明显促进作用，能够使全院护理人员在导尿管护理做到规范化、同质化，也促使护理人员能够与时俱进，及时转变护理理念，减少以往在导尿管护理中存在的工作误区，例如：定期更换尿袋破坏引流系统密闭性、应用消毒液进行会阴护理等。 另外，将拔管后的评估与康复作为重点干预措施，有效减少患者留置尿管拔管后尿潴留的发生及重新留置尿管概率，有利于降低老年患者CAUTI 发生率。 而手卫生作为策略中的一个关键环节，本研究通过对医护人员开展手卫生的实施监管，提高手卫生依从性，降低患者发生交叉感染机会。 此外，集束化护理策略在执行过程中通过科室自查、全院专项检查、护士长夜查房及行政查房等落实三级质控机制，对各科导尿管集束化护理措施落实情况进行重点督查、总结及反馈，不断进行调整和完善，提高了策略内各个元素在临床的可行性，同时也提升各级护理人员的执行力，使护理策略能够很好的执行和完成，有效降低老年患者CAUTI 发生率。

4.3 研究局限性 由于本研究时间较短，涉及的科室不多，样本范围不够广，研究存在局限性。同时，在研究过程中， 也发现低年资护士由于知识水平不全面，技能操作不熟练，在执行CAUTI 集束化护理策略时，依从性较差，接下来将在护士培训方面进行完善。