文/南京医科大学附属无锡人民医院 钱斌 鲍颖芳 钱共匋 许静 郭晓斌

病案是医护人员在医疗活动中形成的各种医疗文书的总和，如影像报告、病理切片报告、入院首页、病程记录单、医嘱单、签字同意书、医嘱执行单、出院记录单等。病案不仅是临床研究、信息统计的重要来源，也是反映业务技术、医疗质量管理的综合性内容。随着医疗事业的不断发展进步，医疗纠纷案例不断增多。当病人涉及交通事故理赔、工伤伤残鉴定、医疗纠纷鉴定时，病案资料显得尤其重要，其记录的是客观真实有效的原始医疗活动，是法律判断责任的重要证据。随着《医疗纠纷预防和处理条例》的颁布，当发生医疗诉讼纠纷时，公民的法律意识越来越强，人们会通过法律途径来维护自身的权益，追究对方的法律责任，要求赔偿损失。医患关系及医疗纠纷是当下社会的舆论焦点。因此规范医务人员的医疗行为、提高病案资料的质量对减少医疗纠纷、缓解医患关系有着重要意义。

一、从纠纷诉讼角度看病案管理

（一）病案管理的重要性。病案资料是指医务人员在医疗诊疗过程中记录疾病的发生、诊断、治疗的医疗文书。包括影像报告、病理切片报告、病程记录单、医嘱单、签字同意书等。病案真实、有效、准确、完整、规范并且及时记录了患者的诊疗过程。病案是医疗质量管理的考核内容之一，也是作为医疗纠纷、医疗鉴定、工伤理赔、伤残鉴定等的重要依据。病案资料记录了整个诊疗活动的过程，体现了医生的专业技术水平，也是医疗质量控制管理的重要依据，保护了患者与医院双方的权益，因此必须真实、客观、全面详细地记录。

（二）诉讼主体及责任评定依据。医疗是一个专业性很强的行业，涉及的知识比较专业。医疗纠纷诉讼需要法律知识的同时，更加需要丰富的医学专业知识。审理法官拥有丰富的法律知识，但是缺乏医学专业知识。所以法官主要依据第三方的鉴定结论来认定医疗机构是否应该承担相应的责任和赔偿。病案资料质量是作为第三方鉴定下结论的重要组成部分，也是法官给医疗机构定责的重要依据。病案的质量包括病案准确性、真实性、及时性、客观性、完整性、书写规范性及告知义务的体现。患方及其代理律师会仔细寻找病案中存在的问题，通过这些病案中存在的质量问题来将责任判定给医疗机构，以此达到赔偿的目的；法官对病案质量进行审查并作为其判定结果的重要依据。

二、病案质量存在的问题

（一）病案信息前后矛盾。病案记录病情或信息存在前后矛盾，比如患者的主诉、症状或体征在患者入院记录、病程记录、出院记录等信息不一致或有矛盾之处。病案记录信息不一致，会影响病案的真实性和可靠性，成为法官认定医疗机构承担责任的证据。

（二）随意修改病案信息。部分医务人员不按规范书写病案，病程记录不完全或有错误，字迹不端正，经检查不合格需要修改，并且不按规范修改。违规随意修改病案会被认为违反《侵权责任法》，从而会使法官认为伪造病案，判定医疗机构承担全部责任。

（三）病案记录不严谨。部分医务人员责任心不强，诊疗操作后，不及时记录诊疗过程，容易遗忘当时发生的诊疗活动细节情况，导致记录不完整、不详细，许多关键的信息不能在病案中体现。遇到危急重症抢救病人时，医生的口头医嘱，在抢救完毕后不及时记录，容易遗漏信息。上述情况均会导致医疗纠纷，不完整的病案资料将会影响最后的医疗结果鉴定。

（四）签字同意书的不完整。根据相关法规，公民看病时享有知情同意权。医务人员要给患者讲解疾病的基本情况、发展状况，有可能产生的不良后果，诊断结果及治疗方法，在相关医疗文书上按照规定签字。部分医生不按规范让患者及家属签字，认为这些流程可有可无，让患者签字的医疗文书不全、丢失或代签，这些问题都将为以后发生医疗纠纷埋下隐患。

（五）病案记录不及时。在急诊或诊疗重症患者时，病程记录要求精确到“分”。部分医生首次病程记录、抢救记录、手术记录等未及时完成，有些存在遗漏，造成了医疗缺陷及纠纷。部分医生对病程记录书写规范认识不够，患者病情记录不及时，过后靠回忆补记，使病程记录不详细、不完整、不及时，未能有效防范和妥善解决医疗纠纷。

三、对策

（一）强化法律意识。加强对医务人员的病案书写规范化培训，特别是对进修生、低年资医生、规培生等的培训。组织学习相关法律法规，比如《侵权责任法》《执业医师法》《病历书写基本规范》《医疗事故处理条例》等，提高医务人员的法律意识。并结合本院发生的典型案例进行分析，选取本院的一些典型案例，组织相关的医务人员进行教育警示，分析发生医疗纠纷的原因，在以后的工作中避免相似的错误行为，达到规避医疗纠纷的目的。可以安排相关医务人员法庭旁听法官审理案件的过程，参与本院医疗纠纷的调解，从中学习如何规避风险，增加法律知识，保护自己和医疗机构的利益。只有不断提高医务人员的法律意识和自我保护意识，落实和完善各种医疗制度及病案书写规范，才能有效预防和杜绝医疗纠纷的发生。

（二）提高病案资料书写质量。医务人员不仅要有专业的医疗技术，尽可能准确地为患者下诊断，及时诊治患者，还要有良好的职业道德和修养及社会责任感。加强对病案书写质量的检查，提高病案资料的法律价值。书写病程记录时，要强调时间观念，对于危急重症病人要及时记录。记录内容要全面详细。在诊疗活动过程中，各种规定的诊疗操作；各项影像资料检查及实验室检查结果前后分析比较的变化情况；对入院诊断的修改，新诊断的依据；新开医嘱及停用医嘱的时间、原因；行政领导大查房给予的意见等都要详细记录。

（三）加强病案的质量管控。定期检查病案资料，对不合格的病案要加大处罚的力度，同时要严格规范不合格病案的修改。要求及时整理归档，不得随意借阅和复印病案，归还病案时要检查病案资料是否缺失。加强医务人员的工作责任心，要及时收集、整理各种医疗文书、辅助检查报告单，防止遗漏、缺失，保持病案资料的完整。

（四）医疗告知及患者知情同意。医务人员在医疗活动中应当向患者讲解病情的基本情况和治疗方案以及有可能发生的并发症。如果需要手术治疗，或者有可能出现不良后果的特殊检查和治疗，医务人员应当提前向患者及家属说明可能产生的医疗风险、进一步替代治疗方案等，取得家属及患者的同意并且签署医疗知情同意书。防止因为缺失签字的知情同意书或特殊检查同意书而引起的不必要的医疗纠纷诉讼。患者享有知情同意权，告知患者疾病情况、医疗风险是医务人员应尽的义务和责任。

（五）完善病案资料管理。病案资料管理涉及多项技能和多学科的医学知识，所以要求病案管理工作者必须高素质、责任心强、知识结构多元化。认真细致做好病案的回收工作。认真检查各项检查单、入院记录单、病程记录单、医嘱单、出院记录单及各项辅助检查单是否齐全，内容是否完整。缺页、漏页、内容的缺失，要求医务人员按照规范补全。主诊医师应该及时在病案上签字，科室之间的病案交接应按照规范，防止出现漏交情况，促使病案及时回收存档。

（六）提高医护人员的理论与实践能力。定期对医务人员进行“基本理论、基本知识、基本技能”训练并进行考核，提高医院医务人员的整体技能和专业素质。从而规范医务人员书写医疗文书，提高病案资料及医院医疗质量。定期挑选优秀的病案资料给相关医务人员学习，对获得优秀病案的医务人员进行嘉奖，提高医务人员的积极性。

四、结语

随着医疗事业的发展，医患之间的矛盾不断增加，医疗纠纷诉讼案件逐日增多。病案资料反映了医务人员整个诊疗活动的过程，同时也给政法工作者提供了真实可靠有效的依据。病案质量的提高，可以充分体现出病案资料的价值。本研究从医疗纠纷诉讼的角度分析探究了病案质量管理的重要性。病案资料的规范书写，提高病案质量，不仅给予患者就诊质量与安全提供了保障，也维护了医务人员及医疗机构自身权益，同时病案质量反映出一个医疗机构的整体医疗质量和医疗技术水平。因此，重视对病案资料质量的管控和提高，能够维护患者及医疗机构双方的合法权益。