■ 邓富琨 邓 波 宋美璇 王 艳

截至2019年底，我国注册护士人数为444.50万，占医务人员整体的58.06%[1]。护士绩效管理是医院人力资源和财务管理与改革的重要组成部分，研究显示护士绩效与护士的离职意愿强弱密切相关，科学的护理绩效体系有利于帮助护士建立自身职业价值、改善临床护理质量和提高患者就医满意度[2-3]。2019年《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》指出要充分发挥绩效考核“指挥棒”作用，将绩效考核作为推动深化医改政策落地、将改革政策传导至医院和医务人员的重要抓手[4]；同时，国家多部委推出的按疾病诊断相关分组付费（DRGs付费）将于2021年正式启动，该疾病付费模式也将对医院绩效管理提出新的挑战[5]。三级医院作为我国目前疾病诊断和治疗的主要承担者，同时承担着本次医疗改革试验田的作用，研究其绩效体制改革具有其必要性[6]。本次研究以中国知网（CNKI）为数据来源，通过计量分析，对三级医院护士绩效改革的年发文趋势、发文作者网络、机构网络、基金支持情况以及目前的研究热点和未来研究趋势进行总结，以期对后续研究提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

选择目前能较为客观反映国内研究现状的文献数据库CNKI，检索时间从数据库建库至2020年9月1日。检索词包括：三级医院、护士、护理、护理人员、绩效，选择专业检索：“(SU%=‘三级医院’)AND (SU%=(‘护士’+‘护理人员’+‘护理’)) AND (SU%=‘绩效’)”。共检索到文献238篇，通过排除政府公报、约稿和新闻等，再通过NoteExpress整理、去重，阅读全文后最终纳入文献231篇。将所有纳入文献以Refworks格式导出，以download_.txt的文件名保存，保留文献的题目、作者、摘要、关键词、所属机构、期刊、基金和摘要等信息。

1.2 分析方法与工具

使用Citespace和VOSviewer对数据中合作者网络、合作机构网络、基金网络、期刊分布网络以及关键词进行动态、多元和分时间段分析[7-9]。因本次研究中第一篇文章发表在2003年，故将Citespace的分析时段设为2003-2020，单个时间分区长度为1年；阈值设置为Top=50；以Author（作者）、Keywords（关键词）、Institution（机构）、Source(期刊)、Grant(基金)为网络节点进行可视化分析。使用Bicomb 2.0和SPSS 24.0对文献关键词进行词篇矩阵分析，通过绘制树图和战略图来进行研究主题的分类和研究潜在研究点的发掘[10]。

2 研究结果与分析

2.1 发文年度分析

年度发文量是衡量一个研究领域研究热点和趋势的重要指标。行业与专业的研究热点和发展趋势，在一定程度上可以从一个时间段内的论文产出量得到反映[11]。自2003年2篇有关公立医院绩效改革的博士论文发表后，有关护士绩效改革的文章总体呈上升趋势，期间出现3个高峰时间：2013年（25篇）、2016年（28篇）和2018年（25篇），上述3个高峰阶段都处于国家相关政策颁布前后，因此推动了该领域在该时间段的研究进程。

2.2 发文期刊分析

对“三级医院+护士+绩效”的文献进行统计分析，总结出刊文前11位的期刊和大学机构。其中期刊4种，均为当时的护理核心期刊，大学研究机构7个，见表1。

表1 刊文前11位期刊/研究机构

2.3 刊文机构分析

对纳入文献的发文机构进行统计分析，结果显示发文前10位机构中大学占8个，大学附属医院占2个，见表2。从发文机构地域分布来看，7个机构分布在东部，占前10位发文量63.38%；3个机构分布在中部地区，占前10位发文量的36.62%。聚类分析显示，不同机构之间未有连接，同属一个机构间存在较好的连接，如第二军医大学与其附属医院机构联合发文较多。

表2 前10位发文机构分布

2.4 发文作者分析

在Citespace 5.7 R2种以Author(作者)为网络节点，可视化分析后显示的结果中有297个节点、231条连线、网络密度为0.005 3。聚类中3人及以上的合作团队有5个，其中最大的合作团队是以孙燕为主的核心作者群，其次是以杨顺为主的核心作者群，同时还有大量散在的作者合作关系，但在网络中并未形成大量的核心作者群。在该领域研究中参与发文5篇及以上的作者有2人，占比0.50%，分别是孙燕（7篇）和叶文琴（5篇）；参与发文2～5篇的有34人，占比8.46%，参与发文1篇有366人，占比91.04%。

2.5 关键词分析

关键词是对文献主题的高度概括和提炼，是文献检索的重要标志。Citespace可以通过分析研究领域的关键词出现的频次和中心度来反映该领域研究的热点[12]。关键词节点大小代表关键词出现的次数，节点越大表示出现的次数越多，关键词的中心度反应了关键词在整个共现网络中的重复性和重要度[13]。将所纳入文献的关键词进行分析，得出310个节点、707条连线，网络密度为0.014 8。网络密度较小，表明关键词之间的连接分散。在2003-2020年9月，在国内以“三级医院”“护士”“绩效考核”为主题的关键词分析中，除去检索词外，“指标体系”“平衡计分卡”“层次分析法”“胜任力模型”为高频关键词。此外“德尔菲专家咨询”“满意度”“影响因素”等也是出现较多的关键词。将Citespace的关键词以Pajek.net的格式导出，再将数据导入VOSviewer中进行可视化分析，图谱结果显示以“护士”“绩效考核”“公立医院”为聚类核心形成了3条主要的研究主题：护士绩效分配方案改革、公平性等模型构建；绩效评价模型的研究；平衡记分卡在产科护士绩效改革中的研究，见图1。

图1 VOSviewer关键词可视化分析

2.6 研究变化与发展趋势分析

在关键词共现分析的基础上对文献关键词进行时序图和战略图的分析，进而反映研究热点的分布和迁移情况[14]。研究显示以“绩效考核”为主题的研究从2008年以后逐渐增加了岗位管理和分层管理与绩效的关系、关键绩效指标构建、医疗服务收入、单病种付费等方向。结合护理这一主题，研究从绩效考核的影响因素向绩效与护士满意度、主观幸福感、离职意愿、工作负荷和风险管理发展。研究方法上在德尔菲专家咨询、层次分析法的基础上增加了半结构访谈、BP神经网络等。使用SPSS对关键词的相异矩阵进行多维尺度分析，绘制战略图，结果显示目前研究较为成熟的是护士绩效的影响因素、指标体系构建，护士绩效与护士组织认同、职业价值观、优质护理服务、心理资本的关系；而目前具有较好潜在研究价值的方向包括：绩效评价体系或评价模型构建、护士绩效与护士岗位管理和岗位胜任力的关系、专科护士绩效研究等。

3 讨论

3.1 我国对护士绩效研究较晚，总体发文量偏低

国内对护士绩效的研究始于2003年[15-16]，发展较慢，在2011年后该领域有了较快的发展，这与护理学科地位和护士临床地位的变化密切相关。2011年后护理学从临床医学中剥离出来成为一级学科[17]，护士的临床地位得到了提高，医院管理者在绩效改革中开始关注护士群体的利益需求。在2016年和2018年再次出现2个研究峰点，与当时的时政热点相关。2016年十二届全国人大会议提出要改革人事薪酬制度，保护和调动医务人员积极性推动了相关的研究[18]。2018年护士多点执业研究兴起，在天津、北京、广州等全国多城市鼓励护士兼职增收[19]，护士多点执业新形式下如何进行有效的绩效管理成为新的研究热点。我国护士绩效研究受政策影响较大，因此处于波动增长状态，总体发文量仍较少，仍需加大研究投入进行深入探讨。

3.2 研究领域单一，应推动多学科团队研究

发文期刊类型是一个专业研究方向整合的体现。关于三级医院护士绩效研究的文章目前较多发表在护理核心期刊和集中在医科大学护理学院的硕/博论文，说明该方向研究的文章质量较好，但也反映出目前该领域的研究主要在护理领域，研究相对局限，缺乏多学科交叉的研究成果。护士绩效改革涉及医学、社会学、经济学、人力资源管理等多个学科领域，不单是护理学单个领域的研究内容，并且随着护理学科亚方向的发展尤其是延续护理、互联网护士、居家护理等发展，护理绩效改革将会与更多学科形成交叉。因此，下一步研究与实践可从学科间的合作入手，增加创新性，提高“护士绩效改革”的学科宽度和厚度，与各学科碰撞出多样的火花。

3.3 各地区和机构不平衡，地区间合作需强化

研究机构之间的合作可以促进一个研究领域多样性发展，拓宽研究方向，从而从整体上把控研究的深度和广度[20]。研究显示，研究机构多集中在中部和东部经济发达地区，西部地区相关研究较少；研究机构较少合作，部分研究机构之间具有合作但仅局限于同一机构（所在大学及大学附属医院），大部分仍是独立研究。在下一步的研究中应加强机构间的跨区域合作，区域内跨机构间合作，集众智推动形成适合各个医院发展模式的绩效改革方案。

3.4 核心作者群缺乏，研究缺乏连续性

核心作者群是该领域科研实践连续性及深入性的缩影，一个研究群体持续关注某一个研究方向，可随时掌握该方向的最新前沿，得到更加深入的见解[21]。研究结果显示，在“三级医院+绩效+护士”的研究领域，较大作者群以孙燕和杨顺为核心的团队，此外还有一些较小的合作团队，在时政热点期间发过一过性文章，90%为单一作者。表明国内研究者并未将“护士+绩效”作为长期的研究方向，作者之间沟通交流少。在下一步研究中应构建研究者之间沟通交流平台，加强研究者之间的联系，尽快形成该领域长期的研究方向，以便形成有意义的研究主题。

3.5 研究主题亟待扩展，关注研究前沿与趋势

从关键词的图谱可视化分析可知，除检索词外，指标体系、胜任力模型和层次分析法在文献中出现得较多。指标体系研究主要存在于纳入的硕/博论文中，多为指标体系和评价模型的构建，主要采用德尔菲专家咨询和层次分析法，未见指标体系的实证研究。研究显示护士胜任力水平与绩效水平具有明显的相关性，目前全国已经开展了手术室、造口专科、伤口专科、急诊科、老年科、输血科等多个临床科室护士胜任力与其工作绩效的关系研究[22]。此外，分配方案、心理资本、薪酬体系、人力资源管理、满意度等也是出现频次较高的关键词，说明在现有研究主题下，研究者也在探索新的研究方向。但从研究文献的数量显示，传统的研究主题仍占主体，新的研究方向尚未形成较好的体系。

研究显示，从2003-2020年“护士+绩效”的研究主题变化较为缓慢。2003-2013年集中在指标体系和评价体系的构建、影响因素调查、与护士满意度关系、在人力资源管理中的应用；2013-2020年开始探讨绩效与护士的离职意愿、组织认同、主观幸福感、工作负荷以及医疗服务性收入改革之间的关系，研究主题得到了拓宽。该变化符合目前国家医疗体制改革的主体方向：近几年政府为解决“看病难，看病贵”等问题接连推动实施分级诊疗、药品零加成、药品耗材政府批量采购、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、降低药/耗材占比等措施，导致医院短期效益下降，原有绩效分配体系已无法适应政策的变动。如何面对不断变化的外部坏境，构建高效的内部管理和分配制度，在为患者提供满意、优质的医疗服务同时激励内部员工不断革新医疗技术，以增强医院核心竞争力成为医院新的课题。