■ 蒋 帅 付 航 苗豫东 贺睿博 胡建平 王 伟 赵要军

县级临床重点专科建设项目是提升县域医疗服务能力的一项重大惠民工程，旨在提升县级医院临床重点专科服务能力，满足县域内城乡居民基本医疗卫生服务需求，为推进“健康中国”战略奠定基础。自2014年起，全国多个省份每年遴选一批县级临床重点专科建设单位（专科建设点），给予其相应的资金支持，而这些建设单位的投入与产出效率如何，亟待进行深入分析与评价。本研究以河南省为典型案例，采用数据包络分析方法（data envelopment analysis，DEA）对项目建设单位进行效率评价，进一步分析可能存在的投入与产出过剩或冗余情况，为后期合理调整投入产出值奠定基础，并为建设项目管理者提供政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究选取调查对象主要为2014-2018年获得河南省县级临床重点专科建设单位。分析数据主要来源于医疗机构上报信息，包括专项资金投入及分配情况、高级职称人员培养情况、项目实施期间开展市县内领先新技术项数情况、县外就诊率变化情况等。在剔除数据缺失、数据不准确等基础上，共选取95个专科建设单位，主要分布在全省59个县的61家医疗机构。

1.2 数据包络分析方法

DEA常被用于评价医院的运行效率，但评价指标未见统一[1]。DEA评价模型比较多，如CCGSS模型、Malmquist模型、CCWH模型等。本研究拟采用以产出为导向的CCR和BCC模型去探索河南省县级临床重点专科建设单位综合运行效率，以分析是否存在投入冗余和产出不足的情况。

1.2.1 指标选择。文献回顾发现，DEA评价指标选取具有一定的弹性，且通常符合“拇指原则”，即决策单元数至少为投入与产出指标总数的两倍以上。在指标的共线性上，有研究指出其不会对模型的稳定性和可靠性产生影响，无需考虑共线性的问题[2-3]。根据2014年河南省县级临床重点专科建设项目试点实施方案，其总体目标要求在项目实施周期内为全省有关县级医院“培养一批专科带头人、带出一批专科技术团队，推广一批临床适宜技术，打造一批品牌专科”，同时有效降低县外转诊率。

因此，本研究将产出指标界定为人员、技术和转诊率等3方面，即高级职称人员培养数（Y1）、项目实施期间开展市县内领先新技术项数（Y2）、县外转诊率降低值（Y3），且3类产出指标均为正向指标。其中，高级职称人员培养数为项目实施后（副高和正高）高级职称人员减去实施前高级职称人员数；县外转诊率降低值为项目实施前的县外转诊率减去实施后的县外转诊率。县级临床重点专科建设以专项资金投入为主，主要来源省财政拨付资金、市县财政配套资金和各医院配套资金等3部分，以用于人才培养和队伍建设支出（X1）、适宜临床技术推广与成果转化支出（X2）、医疗设备购置支出（X3）等，故本研究将上述3大类支出界定为投入指标。总之，本研究选择3个投入指标（X1、X2和X3）和3个产出指标（Y1、Y2、Y3）。

1.2.2 指标优化。原则上，应用DEA建模时可以不用对数据进行无量纲化处理[4-5]，而对于一些零值或负值处理上需要进行优化，故本研究拟采用足够小数值（如0.000 1）去替代[4]，以解决DEAP 2.1无法处理负产出情况。

1.3 统计分析方法

通过创建Excel 2013电子表格数据库进行数据处理与清洗，使用SPSS 21.0对数据进行描述性分析，运用DEAP 2.1对县级临床重点专科建设单位（95个决策单元）进行效率评价。

2 结果与分析

2.1 临床重点专科建设投入与产出基本情况

从2014-2018年县级临床重点专科建设专项资金投入看，平均每家建设单位实际投入专项资金为359.75万元、355.00万元、224.59万元、174.10万元和171.05万元，呈现逐年递减趋势。从效率评价的投入指标看，2014-2018年平均每家建设单位的人才培养和队伍建设支出金额（X1）分别为91.17万元、75.84万元、43.02万元、30.16万元和29.91万元；适宜临床技术推广与成果转化支出金额（X2）分别为43.56万元、38.28万元、23.76万元、18.13万元和6.24万元；医疗设备购置支出金额（X3）分别为197.85万元、202.54万元、141.38万元、117.60万元和130.13万元。从效率评价的产出指标看，2014-2018年平均每家医院的高级职称人才培养数（Y1）分别为2.28人、1.16人、2.04人、0.79人和0.86人；项目实施期间开展市县内领先新技术项数（Y2）分别为5.06项、3.94项、3.46项、2.74项和2.64项；项目实施后县外转诊率降低值（Y3）分别为1个百分点、2个百分点、2个百分点、2个百分点和2个百分点。

2.2 临床重点专科建设综合效率评价结果

2014-2018年95个临床重点专科建设单位的综合技术效率、纯技术效率、规模效率（均值±标准差）分别为（0.658±0.387、0.864±0.250、0.715±0.350)2014、（0.832±0.266、0.936±0.140、0.864±0.220)2015、（0.733±0.334、0.830±0.267、0.839±0.219)2016、（0.827±0.283、0.950±0.153、0.870±0.247)2017和（0.538±0.441、0.855±0.284、0.625±0.414)2018。总体来看，每年县级临床重点专科建设单位的综合技术效率、纯技术效率、规模效率均未达到最优，除2016年外，纯技术效率均高于综合技术效率和规模效率，且根据3种效率的关系，未实现综合技术效率最优主要归因于规模无效。

表1显示，2014-2018年县级临床重点专科建设单位的纯技术效率为1的个数均最多，即表明这些专科建设单位在当前管理和技术水平上，投入资源使用是有效的；县级临床重点专科建设单位的综合技术效率为1的个数最少，其占比分别为44.44%、66.67%、50.00%、68.42%和50.00%。在规模报酬状态中，2014年和2015年县级临床重点专科建设单位的规模报酬递增的个数分别为1个（5.56%）和3个（16.67%），表明其投入与产出均不足；2016-2018年县级临床重点专科建设单位规模报酬递增的个数为0，而2014-2018年县级临床重点专科建设单位规模报酬递减的个数较多，表明这些规模报酬递减的建设单位规模相对偏大，投入增长速度大于产出增长速度，需要增加产出或适当降低投入，以实现投入与产出的有效性。

表1 2014-2018年各县级重点专科建设单位的3种效率值为1的个数及规模报酬状态的情况(n/%)

从规模报酬递减状态看，2014年有9个（50.00%）县级临床重点专科建设单位的规模报酬递减，2015年有3个（16.67%）县级临床重点专科建设单位的规模报酬递减，2016年有13个（50.00%）县级临床重点专科建设单位的规模报酬递减，2017年有6个（31.58%）县级临床重点专科建设单位的规模报酬处于递减状态，2018年有7个（50.00%）县级临床重点专科建设单位的规模报酬处于递减状态。这些临床重点专科建设单位在临床重点专科建设上的各类资金投入得到有力支持，但需要加强内部精细化管理，以提升产出结果。

2.3 非DEA有效决策单元的投影值分析

以2018年S县人民医院神经外科为例，进一步分析非DEA有效单元的投入、产出的投影值，以计算决策单元投入与产出的冗余与不足情况（表2）。在产出不变的情况下，S县人民医院神经外科的人才培养和队伍建设支出减少21.368万元、适宜临床技术推广与成果转化支出减少3.003万元和医疗设备购置支出减少39.142万元，可实现有效投入；在投入不变的情况下，S县人民医院神经外科的高级职称人员培养数增加0.875人（取整后为1人）、项目实施期间开展市县内领先新技术项数增加2.625项（取整后为3项）、县外转诊率降低值再增加1.300个百分点，可实现有效产出。同样地，其他各个决策单元均可以通过实现DEA有效，来调整后期投入产出值。

表2 S县人民医院神经外科投入与产出情况

3 讨论与建议

3.1 县级临床重点专科建设需完善项目投入机制，创新全过程管理模式

根据研究结果，大部分县级临床重点专科建设单位规模报酬呈现递减，存在资金投入总量过剩和结构不合理的问题，只有很少的建设单位需要增加投入。从单一指标变化情况看，虽然每年每家建设单位的投入资金总量逐步减少，但无法实现与其对等的有效产出。根据河南省县级临床重点专科建设项目实施方案的总体目标，建设单位在高级职称人员培养数、项目实施期间开展市县内领先新技术项数、县外转诊率降低程度方面得到很大提升或改观，但是相比资金投入，建设单位的总体产出不足。从非DEA有效单位的产出松弛变量看，存在较大产出缺口，可能归因于资金投入机构不合理和后期产出管理不到位。据此建议，项目投资部门和建设单位应进一步完善投入机制，合理调配资金投入总量和结构，避免医疗资源浪费；保证建设资金的专款专用，提高资金使用效率。强化资金过程管理，避免出现“重投入、轻产出”现象；可以采用申请考核、过程督导与结果考评的管理方式，创新管理方式，实现建设项目的全过程管理，保证通过资金投入能够真正提升基层医院专科服务能力。

3.2 县级临床重点专科建设需优化专科建设评价机制，强化建设项目综合评估

构建完善的评价机制是合理评估县级临床重点专科建设项目的关键，即要充分运用定性和定量相结合、多种评价方法综合运用的评价模式。其中，目标导向是评价机制的核心，深刻把握县级医院临床重点专科建设方向和目标对优化专科建设评价机制具有重要意义，这表明要提高基层医务人员的认识水平，保证专科建设项目能够落到实处。政府推行重点专科建设是基于多目标的实现形式，因而需要结合政策导向和建设目标，构建综合的评价体系。换言之，本研究采用数据包络分析方法对建设单位的运营效率进行综合评价，具有其合理性，但也有一定的局限性。建议在对临床重点专科建设评价上，今后增加建设单位的专科服务能力和服务质量评价，进一步结合文献研究基础和专家意见，综合运用多种评价手段，建立多维度多级别的临床重点专科建设综合评价体系。同时，保证项目实行专人专职管理和每年至少开展一次综合评审工作，及时发现问题、及时采取纠正措施。根据评估情况，逐年逐次地投入建设资金，规避一次性投入，要把资金落实到位，把产出做到最优状态，切实推动县级医院重点专科更好发展，满足人民群众就医需求。