甘书智 留碧丽 吕娟 姚春 包剑锋

粘连性肩关节囊炎是一种以肩关节疼痛，主动及被动运动均受限制为主要临床表现的疾病，常见夜间痛，呈自限性，又称冻结肩，以女性多见[1]。粘连性关节囊炎累及肩关节多个解剖结构，如肩峰下滑囊、肩袖间隙、盂肱关节囊等。肩峰下滑囊是比较大的肩关节囊，位于肩峰、喙肩韧带和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大结节的上方[2]。其中肩峰下滑囊的炎症及增厚表现在肩关节主动及被动运动受限中起关键作用。笔者采用经皮超声引导下肩峰下滑囊造影（PUSB）检查动态观察对比剂在肩关节囊内的弥散情况，旨在观察肩关节囊内粘连情况，提高对粘连性肩关节囊炎的认识。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年5月至2021年1月浙江中医药大学附属杭州市中医院疑似为粘连性肩关节囊炎患者100例，临床表现为肩关节疼痛，肩关节周围有固定压痛点，活动功能受限[3]。纳入标准:（1）肩关节存在疼痛、无力、功能受限者；（2）体格检查存在肩关节压痛、体征异常或活动障碍者；（3）保守治疗无效、同意进行肩关节镜手术并配合随访者。排除标准:（1）无法完成全部检查者；（2）患侧有肩关节周围手术史者；（3）严重心、脑、肾等系统性疾病者；（4）凝血功能障碍者；（5）无法配合完成康复随访者[4]。采用信封抽取方法将患者分为经皮超声引导下肩峰下滑囊造影组（PUSB组）和常规超声组，每组50例。PUSB组男22例，女28例，年龄42～71（53.0±5.4）岁，患肩为右侧 30 例，左侧 20 例；常规超声组男 23 例，女 27 例，年龄 40～67（51.0±5.4）岁，患肩为右侧30例，左侧20例。两组患者性别、年龄、患肩位置等基本信息差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 使用美国GE公司医用超声仪，型号logic E9，频率10～15 MHz的线阵探头，选择检查条件为肌肉、骨骼。按照Teefey等[5]检查方法，患者取端坐位，面向检查者，常规超声组行肩峰下滑囊进行纵、横切面扫查；PUSB组行PUSB检查，患肩局部消毒、铺巾，探头表面涂以适量耦合剂后包裹一次性无菌探头套。抽取1 ml复方倍他米松注射液、0.5 ml盐酸利多卡因、0.5 ml 0.9%氯化钠注射液及0.5 ml对比剂（意大利博莱科公司SonoVue声诺维），混合均匀。选择实时双幅超声造影模式，二维超声实时引导针尖进入肩峰下滑囊，确认针尖位于滑囊内后，缓慢推注混合液，动态观察对比剂在滑囊的弥散情况。用时5 min，保存动态图像[6]。所有超声影像资料由2位有经验的主治及以上超声诊断医师共同分析，多切面扫查，进行定位诊断，避免漏诊、误诊，意见不一致时，经讨论达成一致。以关节镜检查结果为金标准，计算常规超声及PUSB检查诊断粘连性肩关节囊炎的灵敏度、特异度及诊断准确率（即阳性病例数占总病例数的比例）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料组间比较采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规超声组检查结果 50例患者中诊断为粘连性肩关节囊炎32例；经肩关节镜检查证实，诊断为粘连性肩关节囊炎28例（其中有肩关节囊内局限性条状混合回声18例，条状稍高回声10例），正常肩峰下肩关节囊4例（2例肩超声显示为靠近肩关节囊面的局限性低回声，2例肩关节囊内小片状低回声）；疑似为粘连性肩关节囊炎的18例患者中，肩关节囊部分变薄12例（但关节镜检查结果均为粘连性肩关节囊炎）。另外6例为正常肩关节。见表1、图1。

表1 常规超声与关节镜检查结果的比较（例）

图1 常规超声检查示肩关节内粘连带（箭头所示）

2.2 PUSB组检查结果 50例患者中诊断为粘连性肩关节囊炎40例；经肩关节镜检查证实，诊断为粘连性肩关节囊炎38例（有肩关节囊内局限性条状混合回声28例，肩关节囊内条状稍高回声10例），单纯肩关节囊炎2例（超声造影均显示肩关节囊内对比剂弥散不均，肩关节镜证实为肩关节囊滑膜增生，厚薄不均）；疑似为粘连性肩关节囊炎的10例患者中，关节镜检查结果均为粘连性肩关节囊炎5例。另外5例为正常肩关节囊。见表2、图2。

表2 PUSB检查与关节镜检查的比较（例）

图2 经皮超声引导下肩峰下清囊造影（PUSB）检查显示肩关节囊内粘连带（箭头所示）

2.3 两组灵敏度、特异度、诊断准确率的比较 常规超声组和PUSB组对粘连性肩关节囊炎诊断的灵敏度、特异度、诊断准确率分别为0.700、0.600、68.0%和0.883、0.714、86.0%，PUSB对粘连性肩关节囊炎诊断的灵敏度、诊断准确率高于常规超声，差异均有统计学意义（χ2=4.295、4.574，P=0.038、0.032），但两组间特异度的差异无统计学意义（χ2=0.235，P=0.627）。

3 讨论

粘连性肩关节囊炎临床表现主要是疼痛和活动障碍[7]，病理改变主要为炎症与纤维反应，导致非细菌性炎性充血和滑膜异常增厚[8]。目前MRI检查对于粘连性肩关节囊炎的诊断较为成熟[9]，但是近年来随着肌骨超声技术的深入发展，应用肌骨超声技术对粘连性肩关节囊炎的诊断日渐成熟[10]，可实时比较观察肩关节囊内的表现，明确肩关节囊炎的程度和类型，使诊断更接近病理情况，成为肩关节囊炎诊断的一种重要检查手段。

两组患者粘连性肩关节囊炎的声像图包括肩关节囊内局限性条状混合回声及条状稍强回声。经关节镜证实为粘连性肩关节囊炎，说明肩关节囊内出现局限性条状混合回声及条状稍强回声在一定程度上可作为诊断粘连性肩关节囊炎的依据。2例假阳性患者在常规超声检查中肩关节囊内小片状低回声，经关节镜检查证实为正常肩关节囊，分析其原因可能因声束不规则散射引起的小片状低回声而误诊[11]。另外2例肩关节超声显示为靠近肩关节囊面的局限性低回声，经关节镜检查证实诊断为肩关节肩袖撕裂，分析原因肩袖撕裂可引起肩关节囊的损伤，从而导致肩关节囊的病变，这在常规超声中不好区分是肩袖撕裂还是粘连性肩关节囊炎，需要进行PUSB来进一步诊断，在进行PUSB检查中，可见对比剂由肩关节囊撕裂部位进入肩袖肌腱健体内；在常规超声检查中，18例疑似为粘连性肩关节囊炎患者中，经关节镜证实为粘连性肩关节囊炎12例，常规超声只是确定肩关节囊厚度正常，PUSB检查中发现近端肩关节囊膨大，而远端肩关节囊不显影；也可有部分肩关节囊远端有少量对比剂弥散，整个滑囊粗细不均，从而诊断为粘连性肩关节囊炎。在PUSB检查中，有2例为单纯性肩关节囊炎，显示对比剂在肩关节囊内弥散不均，经肩关节镜检查证实为肩关节囊滑膜增生，囊内增生的滑膜厚薄不均。在10例疑似为粘连性肩关节囊炎患者中，关节镜检查结果证实5例，可能是肩关节囊炎粘连位置较深，并有骨性结构遮挡，超声波不能穿透所致[12]，这也是超声检查的局限性。

常规超声联合PUSB检查对肩峰下粘连性肩关节囊炎的诊断中有重要意义，但也存在局限性：（1）超声波声束不规则散射引起的小片状低回声而误诊。（2）肩关节囊粘连位置较深，并有骨性结构遮挡，超声波不能穿透所致而漏诊。（3）研究预后时间较短，应扩大样本量，增加随访内容、时间和次数，以获得长期数据[13]。

综上所述，PUSB检查在粘连性肩关节囊炎的诊断中较常规超声具有较高的应用价值，可实时动态探查肩关节囊，并观察对比剂在肩关节囊内弥散情况，可作为粘连性肩关节囊炎的首选手段。