毛慧 南勇 陈环 李声琴 李恒杰

心脏停搏（cardiac arrest,CA）是严重威胁人们生命安全的急症，随着心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation,CPR）的普及和发展，自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation,ROSC）的患者可超过50%，但最终出院存活率仍不足10%，脑损伤是ROSC后患者死亡的主要原因之一[1-2]。亚低温是减轻CA患者脑损伤的有效方法，但实施亚低温需要镇静、镇痛来控制寒颤，而低温条件下患者药物代谢水平下降、容易发生过度镇静，对预后造成不良影响[3-4]。

七氟醚是手术室中广泛使用的吸入麻醉药，主要用于术中麻醉，具有代谢迅速、无蓄积的特点[5]。近年来，部分重症监护室开始将其应用于机械通气患者的镇静、镇痛，并取得良好的效果[6-7]。本研究将七氟醚应用于CA动物模型ROSC后亚低温治疗的实施过程中，探讨其应用效果，拟对亚低温实施方案进行改进。

1 材料和方法

1.1 实验动物 健康雄性新西兰大耳兔30只，体重（2.15±0.19）kg，由余杭科联兔业有限公司提供[许可证号：SCXK（沪）2017-0004，合格证号：20201202Cezz0104020264]。试验前在动物房环境中适应1周，饲养环境：温度20～25℃，相对湿度40%～70%。按随机数字表法分为对照组（Con组）、静脉药物亚低温组（IV组）和七氟醚亚低温组（Sevo组），每组各10只。

1.2 CA模型制备 采用经皮电刺激心肌法诱发心室颤动建立CA模型[8]。耳缘静脉穿刺注射3%戊巴比妥钠30 mg/kg（德国Sigma公司），经口气管插管，耳中动脉置管进行动脉血压监测，经肢体导联进行心电监护（成都泰盟科技有限公司，BL-420S）。成功诱发心室颤动5 min后开始CPR，胸外按压频率为200次/min，按压深度为胸廓前后径的1/3。使用小动物呼吸机（美国CWE公司，SAR-830AP）机械通气，呼吸频率45次/min，潮气量15 ml/kg。CPR同时静脉注射肾上腺素20 μg/kg，每3 min重复使用。胸外按压2 min后心律若为心室颤动，则予10 J电除颤，每2 min重复使用，直至ROSC。ROSC定义为平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）＞50 mmHg并持续10 min以上，复苏10 min无效者放弃复苏。

1.3 3组兔基本生理参数和复苏指标的比较 3组兔的体重、心率、MAP、除颤次数、肾上腺素用量、CPR时间及ROSC率的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；Con组有3只兔（2只死于休克，1只死于惊厥抽搐）、IV组有2只兔（均死于休克）、Sevo组有1只兔（死于休克）未存活至72 h。见表1。

表1 3组兔基本生理参数和复苏指标的比较

1.4 亚低温治疗方法 Con组ROSC后不实施亚低温，输注常温0.9%氯化钠注射液20 ml，在其他两组降温的同时静脉泵注0.9%氯化钠注射液2 ml/h。IV组ROSC后以4℃0.9%氯化钠注射液20 ml快速输注并予冰毯降温实施亚低温治疗，降温的同时静脉泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）0.2 μg/（kg·h）+丙泊酚（德国费森尤斯公司）4 mg/（kg·h）镇静镇痛。Sevo组ROSC后亚低温治疗方法同IV组，并予2.4%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司）吸入镇静、镇痛，降温的同时静脉泵注0.9%氯化钠注射液2 ml/h。目标肛温34℃并维持12 h后以电热毯缓慢升温至肛温36.5～37℃。采用床边寒颤评分（the bedside shivering assessment scale,BSAS）评估寒颤发生情况，分为4级：0级，无寒颤；1级，轻度寒颤，局限于颈部或胸部抖动；2级，中度寒颤，上肢、颈部和胸部明显抖动；3级，重度寒颤，躯干和四肢明显抖动[9]。若实施亚低温过程中发生寒颤，则按BSAS 1级增加10%、2级增加20%、3级增加30%的药物剂量。IV组和Sevo组分别在降温开始后10 min、温度达标后10 min、升温开始后10 min进行BSAS评分。

1.5 麻醉相关指标监测 亚低温期间使用脑电双频指数（bispectral index,BIS）监测麻醉深度。复温停用镇静、镇痛药物后，每5 min评估动物肢体活动、呼吸状况。记录达到目标温度所需时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间。拔管条件：自主呼吸恢复，肢体自发活动，血流动力学指标稳定，刺激气道有咳嗽反射。

1.6 神经功能缺损评分（neurological deficit score,NDS）分别于ROSC 24、48、72 h进行NDS。从整体行为、肌张力评分、脑干功能、运动评分、感觉评分、行为学评分、癫痫发作等7方面评估脑损伤程度，总分80分为正常，0分为脑死亡。

1.7 血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）和血清S-100钙结合蛋白β（S-100β）水平检测 分别于造模前、ROSC 2 min、24 h、72 h 抽取静脉血 1 ml，采用 ELISA法检测血清NSE、S-100β（上海江莱生物科技有限公司）水平，实验步骤按试剂盒说明书操作。ROSC 72 h均以戊巴比妥钠注射过量麻醉后处死。

1.8 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Sevo组和IV组兔BSAS和BIS的比较 Sevo组和IV组动物亚低温实施过程中BSAS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。降温过程中IV组3只、Sevo组1只发生2级以上寒颤，调整药物剂量后续两组兔均无明显寒颤发生；在亚低温过程中，Sevo组BIS均低于IV组（均P＜0.05），见表2。

表2 Sevo组和IV组兔BSAS和BIS的比较

2.2 Sevo组和IV组兔达到目标温度的时间、自主呼吸恢复时间和拔管时间的比较 Sevo组及IV组达到目标温度的时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；Sevo自主呼吸恢复时间、拔管时间均短于IV组（均P＜0.05），见表3。

表3 Sevo组和IV组兔达到目标温度的时间、和拔管时间的比较（min）

2.3 3组兔不同时点NDS的比较 ROSC 24、48、72 h，Sevo组与IV组的NDS均高于Con组（均P＜0.05）。ROSC 24 h，Sevo组 NDS 高于 IV 组（P＜0.05）；ROSC 48、72 h，Sevo组和IV组NDS比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 4。

表4 3组兔不同时点NDS的比较（分）

2.4 3组兔不同时点血清NSE、S-100β水平的比较 3组兔造模前和ROSC 2 min的血清NSE、S-100β水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。在ROSC 24 h及72 h，Sevo组和IV组NSE、S-100β水平均低于Con组（均 P＜0.05），Sevo组与IV组 NSE、S-100β 水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5、6。

表5 3组兔不同时点血清NSE水平的比较（ng/ml）

表6 3组兔不同时点血清S-100β水平的比较（ng/ml）

3 讨论

在寒冷刺激下，中枢通过皮肤血管收缩减少散热、骨骼肌颤抖增加产热，所以在亚低温过程中寒颤极易发生，这会使氧耗增加50%～400%，延长达到目标温度所需的时间、抵消亚低温带来的益处[4，10]。为预防寒颤，不可避免的需要应用镇静、镇痛甚至肌松药物，镇静、镇痛不足容易应激寒颤，镇静过度则易导致患者意识、自主呼吸等恢复延迟，并可能影响临床医生对预后的判断[11-12]。而低温条件下机体对药物代谢、清除下降，极易发生药物蓄积、过度镇静[11]。如何保证亚低温顺利实施，同时避免过度镇静的发生是临床医生必须面对的问题。

七氟醚有镇静、镇痛、肌松的作用，吸入0.5%七氟醚即可以使寒颤阈值下降3℃并减轻外周血管收缩[13]，这使得七氟醚有可能应用于亚低温中的镇静、镇痛。本研究发现，降温过程中IV组2只、Sevo组1只兔出现2级以上寒颤，调整药物剂量后两组均无明显寒颤发生，但IV组需要更大的麻醉深度才能达到此效果，这说明吸入七氟醚可以有效预防寒颤的发生。

3%七氟醚在体内经细胞色素P450分解为三氟异丙醇和无机氟，97%以原形经肺呼出，所以七氟醚代谢迅速、不易蓄积[14]。有研究将吸入麻醉药物用于重症患者镇静、镇痛的临床研究中，发现与静脉用药相比，患者意识恢复时间、机械通气时间及ICU住院时间均缩短[15-16]。在本研究中，Sevo组兔自主呼吸恢复时间、拔管时间均短于IV组。相比于静脉药物更浅的麻醉深度、更短的自主呼吸恢复时间和拔管时间，说明七氟醚用于亚低温实施过程中不易发生过度镇静。

七氟醚对缺血脏器有较强的保护作用[17-18]。在前期研究中，笔者将七氟醚应用于心肺复苏领域，发现七氟醚可以减轻线粒体通透，抑制神经元凋亡，减轻大鼠CA后脑损伤[19]。七氟醚对缺血脏器的保护作用是否可与亚低温产生协同的脑保护效果？本研究中，ROSC 24 h时Sevo组NDS高于IV组，而在48 h及72 h时两组差异无统计学意义，这可能与24 h时静脉药物仍有麻醉残留效应有关。ROSC 24 h和72 h Sevo组NSE、S-100β水平低于IV组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究未能证明七氟醚与亚低温有协同的脑保护效果，这还需要更多的研究对此进行探索。

综上所述，七氟醚可以保证兔CA后亚低温的顺利实施，同时缩短复温后自主呼吸恢复时间和拔管时间，在一定程度上改进了亚低温的实施方案。