孟德鸿，杨永晖，卢 曼，黄小双，陈 倩，刘存斌，耿 凯

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第三附属医院，安徽 合肥 230031)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是由于腰椎间盘发生退行性病变，纤维环破裂，髓核组织突出刺激或压迫窦椎神经和神经根引起以腰腿痛为主要临床体征的综合性疾病。目前，治疗LDH的方法有很多，如针灸、中药、推拿、物理疗法、硬膜外类固醇注射疗法，但这些疗法存在疗程久、见效慢、易反复等问题。针刀医学将中医的“针”和西医的“刀”巧妙地结合，在LDH的治疗中具有一定优势。近年来，安徽中医药大学第三附属医院采用超声引导下针刀联合神经触激疗法治疗LDH，疗效显著，现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中LDH的诊断标准。

1.1.2 西医诊断标准 参照《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》的相关内容。

1.2 纳入标准 ①符合LDH诊断标准；②年龄为18～65岁；③影像学表现为L—S节段突出患者；④同意接受治疗并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①年龄小于18岁或大于65岁；②存在精神心理疾病，不能配合治疗完成临床观察者；③近3个月曾参加其他临床研究，拒绝签署知情同意书者。

1.4 一般资料 选取符合纳入标准的2020年5月至2021年2月就诊于安徽中医药大学第三附属医院的LDH患者60例。采用随机数字表法将患者按1∶1分为试验组和对照组。试验组共计有30例患者顺利完成该项试验，男18例，女12例；年龄39～54岁，平均年龄(47.07±4.86)岁；病程6～26个月，平均病程(16.40±4.88)个月。对照组共纳入30例，男20例，女10例；年龄35～56岁，平均年龄(46.17±4.28)岁；病程7～25个月，平均病程(15.87±4.51)个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(性别：

χ

=0

.

287，

P

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592；年龄：

t

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761，

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450；病程：

t

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440，

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=0

.

662)，具有可比性。本研究经过安徽中医药大学第三附属医院伦理委员会批准(批准号：2020-xjjj-08)。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 试验组 采用超声引导下针刀联合神经触激治疗。(1)体位：患者俯卧位，腹部垫高10～15 cm厚棉枕。(2)针刀松解点的选择：①双侧L/L、L/L或L/S关节突关节点；②双侧L—L横突尖；③患侧突出节段椎板间隙(内口)。(3)神经触激点的选择：①患侧节段椎间孔处(外口)脊神经根；②患侧梨状肌下口处的坐骨神经干。(4)操作器具：华声超声，型号：Wisonic-Navi，低频凸阵探头(3.5～5 MHz)；0.6 mm×65 mm一次性使用无菌小针刀(江西老宗医医疗器械有限公司；许可证号：赣食药监械生产许20180219)。(5)具体操作：腰骶部治疗区域常规碘伏无菌操作、铺无菌洞巾，超声探头套无菌保护套并涂抹灭菌耦合剂。以L/L病变节段为例，针刀松解点：①松解双侧关节突关节：将超声探头与脊柱纵轴平行放置，找到L—L棘突，将探头缓慢向外移动探查到“驼峰样”的形态，确定L/L、L/L或L/S关节突关节后，采用平面内或平面外进针技术，依次用针刀松解L/L、L/L或L/S关节突关节，每个点切割3～5刀。②松解双侧腰椎横突尖：将超声探头沿脊柱纵轴逐渐向外移动，出现“三叉戟征”后定位L—L横突，采用平面外进针技术，依次用针刀松解L、L、L横突尖及上下缘，每个点切割3～5刀。③松解患侧椎板间隙黄韧带(内口)：将超声低频凸阵探头与脊柱纵轴平行放置，找到L/L棘突间隙，此时将探头旋转90°与后正中线垂直，上下缓慢移动探头，找到L/L患侧椎板间隙，采用平面外进针技术，将针刀缓慢送入内口，当出现落空感伴随患者下肢有触电感时，立即停止进针刀，稍提针刀，在黄韧带表面纵行疏通2～3下，动作要轻柔，然后调转刀口线90°，在L椎板上缘将黄韧带横切3～5刀。神经触激点：①超声引导下患侧椎间孔处(外口)脊神经的触激：将探头与脊柱纵轴平行放置，在影像中找到L/L关节突关节，将探头旋转至水平位横向扫查，缓慢上下移动探头，找到关节突关节和L横突根缘二者交汇处形成的“L”型，将探头继续向头侧缓慢移动直至L横突消失，此处即椎间孔外口下缘，缓慢调整探头直至找到L神经根。采用平面内进针技术，针刀尖抵达椎间孔外口的脊神经根后缓慢点弹，小幅度地剥离神经周围粘连组织，当患者臀部以下至足底部产生触电样感觉时，此为触激成功。②超声引导下患侧梨状肌下口处坐骨神经的触激：将探头横切放置在坐骨结节和股骨大转子之间，可见筛网状椭圆形结构为坐骨神经横切面，操作方法同上，当患者臀部以下至足底部产生触电样感觉时，此为触激成功。若无反应，可稍退针再调整针头方向缓慢探查直至触激成功。(6)注意事项：术毕，用无菌纱布按压针孔处后创可贴覆盖，嘱咐患者创口保持干燥清洁；操作时密切注意观察患者情况，避免发生晕针等不良事件。根据患者的病情及耐受能力而定，横突和关节突可采取交替松解的方式。每周治疗1次，4次为1个疗程。

2.1.2 对照组 除不采用神经触激治疗外，其余治疗均同试验组。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 疼痛、麻木程度测定 采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)评价患者疼痛、麻木情况。分别于治疗前、疗程结束后，由患者根据自身疼痛感受，在直线上标注表达疼痛程度的点作为评分依据，对两组患者进行疼痛评分。

2.2.2 日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)评分 采用下腰痛JOA评分系统评价患者腰椎功能，包括主观症状、检查体征、日常生活能力及膀胱功能，总分29分，分值越低表明腰椎各项功能越差。

2.2.3 直腿抬高角度 分别记录治疗前、疗程结束后直腿抬高角度(当患者影像学检查显示双侧神经压迫时，则观察治疗前直腿抬高角度较小的一侧)。

2.2.4 疗效评估标准 以《中医病证诊断疗效标准》为参考标准进行评定。治愈：患者腰腿痛症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复日常工作和生活；显效：患者腰腿痛症状基本消失，无明显压痛，直腿抬高试验阴性，腰部功能明显改善，不影响日常工作和生活；有效：患者腰腿痛症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，腰部活动功能部分改善，对日常工作和生活有一定影响；无效：患者症状、体征无改善，直腿抬高试验阳性，不能进行原有日常工作及生活。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后VAS评分、JOA评分、直腿抬高角度比较 两组患者治疗前VAS评分、JOA评分、直腿抬高角度比较，差异均无统计学意义(

P

>0

.

05)。与治疗前比较，治疗后两组患者VAS评分显著降低，JOA评分、直腿抬高角度显著升高，差异均有统计学意义(

P

<0

.

05)；且试验组VAS评分、JOA评分、直腿抬高角度改善程度均显著优于对照组(

P

<0

.

05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分、JOA评分、直腿抬高角度比较

3.2 两组综合疗效比较 两组患者综合疗效比较，差异有统计学意义(

P

<0

.

05)，试验组优于对照组。结果说明超声引导下针刀联合神经触激治疗LDH能取得更好的临床治疗效果。见表2。

表2 两组综合疗效比较

4 讨论

LDH中医称之为“腰痛”“痹证”或“腰痛连膝”，其病机主要为“不通则痛”“不荣则痛”。《丹溪心法·腰痛》指出腰痛病因有湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积。《黄帝内经·灵枢》中记载：“冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹(腨)如裂，是为踝厥。是主筋所生病者……项、背、腰、尻、腘、踹(腨)、脚皆痛，小趾不用。”形象地描述出腰椎间盘突出压迫神经导致下肢疼痛难忍、活动不能的情况。

现代医学也对其解剖结构、致病原因进行了大量研究。腰椎间盘退变引起髓核突出，机械性地压迫神经根，导致周围组织水肿，释放出大量炎症因子和神经肽物质如白细胞介素-6、白细胞介素-10、P物质、降钙素基因相关肽，从而加重患者的疼痛。因此，导致LDH临床症状的原因并不是单纯对神经的机械性压迫，还有化学刺激的参与。对此，国内外学者提出过机械压迫学说、化学刺激学说、自身免疫学说。

针刀松解术一方面可根据独有的人体弓弦力学理论对病变部位进行总体松解，解除机械压迫：其既可利用针刺的作用，疏通气血、活血化瘀，“通则不痛”；又可利用刀的切割作用，解除卡压，“以松致通，通则不痛”，消除病变组织的高应力，恢复力学平衡，重建腰椎力线。另一方面，针刀通过对病变局部组织的剥离，松解瘢痕粘连，减轻炎症聚集并改善局部血运，促进局部炎症的消退、吸收从而加快组织的修复，促进腰部循环，增加机体免疫力，激发自我修复能力，进而缓解神经炎症反应，改善腰椎间盘突出引起的症状。因此，在JOA评分表中虽然已包括直腿抬高角度，但将其单独列出进行评估，是为对治疗后下肢活动度的改善及神经受累情况进一步客观评估。

神经触激术是在针刀医学的基础上，使用针刀激发神经的反射性逃逸作用，加速神经与周围粘连组织分离，有效缓解了根性疼痛症状。本研究针对患者下肢麻痛症状，选取了患侧节段椎间孔处(外口)脊神经根、患侧梨状肌下口处的坐骨神经干为神经触激点，可使坐骨神经周围的血管扩张，恢复神经组织兴奋性，改善神经根营养障碍，加速神经周围炎症物质的吸收，促进炎症物质转运和降解，消除水肿。炎症得到控制后疼痛迅速缓解，故神经触激术同时有镇痛作用，较常规治疗能更快、更好地缓解患者的坐骨神经痛症状和体征。此外，针刀神经触激术还具有传统针刺治疗疏通经络、行气活血止痛功效，与针刺治疗相比较，针刀的触激产生的酸胀感维持时间更长。这两种治疗方法在临床上逐渐得到认可，也存在一定文献报道，同时在临床应用中亦取得良好的治疗效果。

目前，针刀治疗的方法大多以盲探为主，针刀刺入皮肤后，若对其深度和松解的范围把握不够，则存在误伤血管和神经的风险。因此，如何有效提高针刀治疗的精准度和疗效，同时规避治疗的风险和并发症，是现代针刀医学研究的关键。近年来，随着医疗技术水平的不断进步，超声检查技术逐步完善，诸多临床实践表明，针对肌肉骨骼系统，如肌肉、肌腱、韧带、关节囊、外周神经、关节等影像学检查，其影像显示优于X线、CT和MRI。X线无法评价肌肉等软组织的病变，肌肉骨骼系统是动态结构，CT和MRI无法动态扫查病变组织，而肌肉骨骼超声能够动态地监测软组织病变部位以及针刀操作的全过程，具有安全、简便、可重复检查等优点，被广大医护人员和患者所接受。本课题引入超声技术，使医者在操作的过程中能够做到实时监控，引导针刀准确治疗，避免遗漏；避开较大的神经血管，规避风险。该疗法具有良好的疗效，同时缩短治疗周期，减轻疼痛并明显提高治疗LDH的安全性、精准性、有效性。

综上所述，由于超声可视化技术的引入，使针刀联合神经触激能够提高治疗LDH的疗效，且更加安全、精准、有效，为针刀治疗LDH提供了更加切实可靠的临床依据。但本研究以针刀松解对照设立较为简单，如再加入单纯神经触激组进行对照，则可说明联合治疗效果，后期可进一步深入研究。