《黄帝内经》审因论治思想探析

2021-10-21王佳柔王皓朔姜德友韩洁茹李富震王书惠

安徽中医药大学学报 2021年5期

王佳柔，王皓朔，姜德友，韩洁茹，李富震，王兵，陈斌，王书惠

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.天津中医药大学，天津 301617；3.牡丹江医学院附属红旗医院，黑龙江牡丹江 157000)

《黄帝内经》(以下简称《内经》)示人以诊病之道，认为病因是疾病的始动因素，审因论治是疾病诊疗过程中的指导思想之一。《内经》虽未明确提出病因的概念，但蕴含较为系统的病因学说的基本内容。这种审因论治的治疗学思想，数千年来有效地指导着临床实践，对当今临床有着重要的方法学启示。

1 诊病“知其始”“求其本”为认识疾病的一般规律

《内经》强调临证诊病要探究致病根源，审查病因为诊疗疾病的关键。《素问·徵四失论》曰：“诊病不问其始……何病能中。”指出诊病不知起因，则不能尽知其情。《素问·至真要大论》曰：“必伏其所主，而先其所因。”亦云：“从内之外者，调其内；从外之内者，治其外。”明察病因而根除之，则病不进，渐可痊愈。张景岳注曰：“凡诊病之道，必先察其致病之因”“使不问其始，是不求其病本也”。《素问·六元正纪大论》载有“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷”之论，言掌握病之机要的重要性。王庆其认为，论治疾病以正确的诊断为前提和依据，而正确的诊断又以审查病因为先。仝小林认为，病因是疾病形成的源头，相对于病而言，因是疾病链的始端，若不去除病因，则源头不断，疾病难愈。

2 辨明病因类别，知其常与变，是论治的前提

2.1 辨明病因类别是审因论治的前提《黄帝内经》以阴阳为纲将病因分类，认识到外在自然气候的反常和内在情志的刺激，是导致疾病发生的两大重要因素，前者称为“六淫”，其性属阳，后者称为“七情”，其性属阴。因此，临证时明析病因类别对指导治疗尤为重要，其相关论述散见于《素问·调经论》《素问·阴阳应象大论》《灵枢·邪气脏腑病形》《灵枢·口问》《灵枢·顺气一日分为四时》《灵枢·百病始生》等多个篇章。如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“邪之中人，或中于阴，或中于阳。”《灵枢·口问》曰：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐。”《素问·调经论》曰：“其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”这些论述均从阴阳两个方面讨论病因问题，此病因阴阳两分法对于区分疾病的外感内伤，辨别疾病的阴阳虚实表里属性以及分析判断具体病邪的属性都有指导价值，亦从宏观上把握了认识病因的基本思路与方法。如张介宾所云：“风雨寒暑，生于外也，是为外感，故曰阳。饮食居处，阴阳喜怒，生于内也，是为内伤，故曰阴。”在以阴阳为纲的基础上，《内经》又将病因分为天、地、人三部。《素问·阴阳应象大论》曰：“天之邪气，感则害人五脏；水谷之寒热，感则害于六腑，地之湿气，感则害皮肉筋脉。”以天、地邪气及饮食物之邪而分天、地、人三部。《灵枢·百病始生》曰：“喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也，清湿袭虚，则病起于下，风雨袭虚，则病起于上。”掌握了“三部”理论，即可通晓不同病因与三部、阴阳、内外的关系，有效指导临床实践。

2.2 明确病因之常与变，是审因论治的关键环节常变观是中医临床思维的指导思想之一，掌握病因之常与变，是审因论治的关键环节。

2.2.1 病因之常《内经》分别论述了六淫为患、饮食所伤、情志失调、运气失常等因素致病的普遍规律，此为病因之常。例如，《素问·生气通天论》载有“因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮……因于气，为肿”，论述以大风苛毒为代表的寒、暑、湿、气(风)等外邪致病的普遍规律；《灵枢·本神》载有“是故怵惕思虑者则伤神……恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下”，阐明情志严重失调伤及神、魂、魄、意、志、精的病状。

2.2.2 病因之变 ①非常见病因。如《素问·通评虚实论》曰：“不从内，外中风之病，故瘦留著也。”消瘦者多为久病内伤所致，而此处却指出消瘦之因不从内，而为外中于风所致；或病邪侵袭人体，暂伏于内而不发，如“冬伤于寒，春必温病”之论，皆为病因之变，临证当详审。②致病因素的多重性。如内外合邪、因加而发、多气杂至，此为“知常达变”的又一体现。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“愁忧恐惧则伤心，形寒寒饮则伤肺。”认识到内外合邪，易伤五脏，其病起于阴；又载“阴阳俱感，邪乃得往”之论。《灵枢·贼风》曰：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去……虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉。”因加而发者，乃因于故而加以新，新故合邪而为病。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”提到痹证成因并非单一因素，而为风寒湿三气夹杂侵袭人体。因此，掌握病因之常与变，才能尽得病之情，不致失治误治，正如孙一奎《医旨绪余》之“医以通变称良，而执方则泥”的观点。

2.3 “审证求因—审因论治—多维遍历”为临证之重要思路与方法

2.3.1 审证求因，审因论治，毋逆天时《灵枢·百病始生》：“察其所痛，以知其应，有余不足，当补则补，当泻则泻，毋逆天时，是谓至治。”认为审证求因，审因论治，切中病机，参以天时，是最好的治疗方法。《素问·标本病传论》：“凡刺之方，必别阴阳。”审其病症，别其阴阳以指导治疗。《素问·至真要大论》载有风、热、湿、火、燥、寒等诸淫所盛及其相应治法，如“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之”，提示临证若见风气太过，内淫为病，当以辛凉之药，疏散风邪，清热解毒，如荆芥、防风、金银花，少佐苦寒之品如龙胆草、黄芩作清热之用，并辅甘味之药以缓拘急，且防疏散太过，此乃大法，仍须随证审因而治。《素问·血气形志》曰：“形乐志苦，病生于脉，治之以灸刺；形乐志乐，病生于肉，治之以针石；形苦志乐，病生于筋，治之以熨引；形苦志苦，病生于咽嗌，治之以百药。”根据形与志之苦乐不同，审查其病生于脉、肉、筋、咽嗌之异，施以不同的治法。该思想为后世医学的发展提供了重要参考，东汉张仲景《金匮要略》载有“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”之论，“所得”为所合、所依附之意，认为医者治疗杂病当审因论治，攻逐有形实邪，使无形之邪失去依附，则病易痊愈，即治疗杂病应掌握疾病症结所在。

2.3.2 四诊合参，多维遍历，得病之情《内经》强调欲整体把握病情，当四诊合参，多维结合，全局遍历，杂合以治，如《素问·异法方宜论》之“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”。

四诊合参，《灵枢·邪气脏腑病形》载有“见其色”“按其脉”“问其病”之论，杨上善认为“察色之明，按脉之神，审问之工，为诊之要”。张介宾论及“见色者，望其容貌之五色也。按脉者，切其寸口之阴阳也。问病者，其所病之原因也”，进一步诠释了望诊、切诊、问诊的内涵。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“色脉形肉，不得相失也，故知一则为工，知二则为神，知三则神且明也。”可见诊病要察色、按脉、问病因，多法结合，以审色脉形肉之所病，得病之情才可知治之大体。

多维遍历，是指将审因论治、审机论治、辨病论治、辨证论治等灵活结合以全面掌握病情。《内经》不仅蕴含了丰富的审因论治思想，也同样强调审查病机的重要作用。例如，《素问·至真要大论》提出临证要“审查病机，无失气宜”，强调“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”的重要性。此外，《内经》还载有丰富的辨病论治理论，如《素问·奇病论》载有“有病口甘者，病名为何？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅”，以“口甘”之症辨为脾瘅之病，进而确定“治之以兰，除陈气也”的治法方药。且《内经》尚有热论、咳论、痿论、痹论等以病名为题的专篇，均蕴含着辨病论治的思想。辨证论治则是根据辨证的结果，因人、因时、因地制宜，采取不同的相应治疗措施，在《素问·至真要大论》《素问·六元正纪大论》《灵枢·根结》等多个篇章均有体现。因此，诊病时应四诊合参，因机互证，病症结合，灵活运用以更全面地认识疾病的本质，指导临床立法、遣方、用药。