黄钦华

（厦门医学院附属第二医院，福建361021）

本院为三级甲等综合医院。医院根据国卫办医函〔2019〕558号文件精神“对于中药，中医类别医师应当按照《中成药临床应用指导原则》、《医院中药饮片管理规范》等，遵照中医临床基本的辨证施治原则开具中药处方。其他类别的医师，……”。在2019年10月17日公布具有中药饮片处方权的医师，其余不在公布名单内的西医类别的医师不得开具中药饮片处方。基于截至2019年9月底医疗业务收入结构预算中的医务性收入仍无法达34.1%，同时暂停免煎饮片（中药配方颗粒）。自该规定执行以来，不合理处方大幅度减少。很大程度地规范了中药饮片的使用。本次通过分析限中药处方权前后各10个月的处方合格率，考查国卫办医函〔2019〕558号文件对本院中药饮片不合理处方的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用每月随机抽取当月处方总数的10%的方法抽取本院中药房2019年1月—2020年8月处方共计5 429张。其中2019年1—10月共计3 061张，2019年11月—2020年8月共计2 368张。

1.2 方法 根据《中药饮片处方专项点评制度及实施细则》对处方书写的规范性和药物临床使用的适宜性及是否为超常规用药进行评价。对抽样的处方相关数据进行统计，2019年1—10月限处方权前10个月的不合理处方率与2019年11月—2020年8月限处方权后10个月的不合理处方率比较。对不合理处方按科室归属分析、按处方不合理情况分析。

2 结果

2.1 限制处方权前后不合理处方的变化及科室分布情况比较 限处方权前抽取处方数为3 061张，不合理处方335张，占比10.9%；限处方权后抽取处方数为2 368张，不合理处方112张，占比4.7%。不合理处方分布科室情况见表1。

表1 本院限制处方权前后不合理处方构成情况比较

2.2限制处方权前后不合理处方构成情况比较 不合理处方主要体现在缺中医证型诊断，其次是需特殊煎煮的无标注、超常处方。限处方权前与限处方权后缺中医证型诊断处方占比均为最高，主要原因是中医科仍有医生开方无中医证型诊断，住院处方均无中医证型诊断（本院中医科无住院处方）。限处方权后无超常处方，原因是超常处方均来源于中药配方颗粒。本院限制处方权前后不合理处方构成情况见表2。

表2 本院限制处方权前后不合理处方科室分布情况比较 张（%）

3 讨论

3.1 限制处方权前后不合理处方的变化情况比较限处方权前处方不合理率为10.9%，限处方权后不合理率为4.7%，不合理处方率大幅下降。本院在限处方权的同时暂停中药免煎饮片（中药配方颗粒）。本院限处方权前中药饮片处方不合格率明显高于国家要求的指标。梁珊珊等抽查的中药饮片处方不合理率为18.6%［1］；黄桂芬等调查的未干预前的中药饮片处方合格率为84.92%［2］（即不合格率为15.08%）；宾雪英等抽样的中药饮片处方不合理率更高，达26.33%［3］，说明中药饮片在限处方权前不合理率普片偏高。可见国卫办医函（2019）558号文件限中药饮片处方权不无道理。中药配方颗粒一方面方便了没有煎药条件的学生和快节奏人群。但另一方面其被以西医理论指导用药，因而降低其疗效和增加潜在风险。限处方权后中药处方只出自中医内科、中医妇科、少部分中医骨伤科医生和其他科室的中西医结合类别医生。特别是本院大部分中内、中妇名医专家及年轻医生所开处方诊断、理、法、方、药明晰。只偶见键盘笔误修改处方。但从数字上看，限处方权后中医内科不合理处方为68张占比60.71%，而限处方权前却是46张占比13.73%。原因是中医内科仍有医生开处方不写中医证型诊断，特殊煎煮的药不标注，刚好限处方权前开这样不规范处方的医生有几个月没有出诊。

3.2 限制处方权前后不合理处方科室分布情况比较限处方权前耳鼻喉科不合理处方数最高，其次为肛肠科。限处方权后耳鼻喉科不合理处方为零，因为限处方权后耳鼻喉科不再开具中药饮片处方。限处方权前无中医证型诊断的处方大部分是中药配方颗粒，所以暂停中药配方颗粒后无中医证型诊断的处方数大幅度减少。限处方权前后中医内科的不合理处方数接近，是因中医科也有医生处方书写不规范。西医妇科限处方权后不合理处方数与限处方权前接近，因为其处方均由中医科会诊，但书写不规范，诊断均为西医诊断。说明：表1未列到的科室，从未开具过中药饮片处方或者开具极少未抽查到。表2中有的未书写中医证型诊断的处方同时未在需特殊煎煮的药下加标注，该种情况就只归为未书写中医证型诊断。

3.3 限制处方权前后不合理处方构成情况比较

3.3.1 不规范处方 主要是无中医证型诊断的处方，无中医证型诊断的处方是无法判断处方中的“君、臣、佐、使”的，也无法判断处方的适宜性。在限处方权前，占不合理处方比例高达71.94%。这类处方绝大部分是中药配方颗粒，只有西医病名诊断，比如诊断病名为：慢性咽喉炎、睡眠障碍、慢性胃炎、胃-食管反流证、扁桃体肥大、咳嗽、舌囊肿等，一成不变的每一个病人开同一个方：玄参颗粒、北沙参颗粒、生地颗粒、甘草颗粒、连翘颗粒、瓜蒌颗粒、麦冬颗粒、薄荷颗粒、乌梅颗粒、浙贝母颗粒、桔梗颗粒、鱼腥草颗粒、百合颗粒、玉竹颗粒。该处方性偏凉，被诊断为以上病的患者不可能每一个病人都是热证。服用以上处方的病人如果是虚证、寒证有可能加重病情或延长病程。又如诊断病名为：肺结节、外源性支气管哮喘、急性咽炎、慢性咽炎、慢性鼻窦炎、咳嗽等的每一个病人都开同一个处方，且不同医生不同科室。该处方为：银花颗粒、连翘颗粒、荆芥颗粒、黄芩颗粒、薄荷颗粒、桔梗颗粒、白芷颗粒、北沙参颗粒、广藿香颗粒、佩兰颗粒、甘草颗粒。且常见一次开14贴，也未注明一次开方超7 d的理由。该处方偏于治风热夹湿，即使每一个病人都是该证，也有可能还没吃完14贴患者证型已转变。来复诊时西医的诊断应该是不会变（但中医诊断，证型可能转变为它证）再开14贴。以上两个中药颗粒处方不同科室医生开，药味排列顺序就不同，所以也是不能体现“君、臣、佐、使”的处方，这就是中医和西医理论的不一样的，用中医思维开中药的时候中药才叫“中药”。以上只略举两例。以上处方在停用中药配方颗粒后未迁移为中药饮片处方。另：仍然有部分中医类别及中西医结合类别的医生开方无中医证型诊断。孙德平等在处方点评时在处方点评的前期点评的处方，中医证型诊断缺失的占70%［4］；乔连青抽查的中药饮片和中成药处方不合理处方中无中医证型诊断的比例为77.75%［5］，可见未按中医辨证使用中药的医生比例之高。未标注特殊煎煮要求的处方数，限处方权前后无显著差异。袁舒敏的研究发现：落实中医书写规范及实施中药饮片处方点评后，遗漏中医辨证和特殊煎煮方法脚注的问题有改善［6］。本院需加强处方点评、按规章制度落实到位。特殊煎煮标注错误，如“薄荷”“大黄”标注“先煎”，或整张处方每一味药均标注“先煎”，这一类处方在限处方权前存在。也有处方后记不完整的情况，处方无复核或者复核的人没有签字，有少量调配药师忘签字的处方。

3.3.2 用药不适宜处方 用药不适宜处方数量，限处方权前后无显著差异。因为要有中医证型诊断才能判断用药是否适宜。所以用药不适宜的处方大部分包含到了未书写中医证型诊断的处方里。①诊断与用药不符，如诊断为“妇科检查”，开方：当归颗粒、赤芍颗粒、炒川芎颗粒、牛膝颗粒、仙茅颗粒、香附颗粒、白术颗粒、淫羊藿颗粒、泽兰颗粒、红花颗粒、路路通颗粒、桃仁颗粒、王不留行颗粒。②少量有中医证型诊断，开方也是该证对应的方剂，但药味之间配比有待商讨，且回访患者确实无疗效的处方。举例，患者许某，男，54岁，患胃下垂30多年，曾经在20多年前用切除部分胃的方法来治胃下垂，患者说很后悔当初选择这样治疗。下方是患者在500人以上的胃下垂患者微信群抄的方，患者坚持吃了2年以上。药物组成如下：黄芪15 g、葛根9 g、枳实12 g、生白术12 g升麻20 g、厚朴15 g、莱菔子20 g、酸枣仁12、白附子12、百合30 g等。但患者的胃下垂一点也没见好，型瘦如柴，不看处方年龄，以为患者70多岁。该方的黄芪、枳实量要大，至少30 g，升麻量要少，少到只需3 g。又如：患者，陈某，男，58岁，诊断“脾胃虚寒证”，处方桂枝12 g、白芍12 g、红枣15 g、炙甘草6 g、龙骨30 g、煅牡蛎30 g、炒白术10 g。该处方从有无配伍禁忌看是合格处方，但回访患者的答案是（患者原话）：“服药前，肠胃不好，失眠，上厕所前肚子有点不舒服，每日上厕所3次左右，大便稀，所以来看医生；服药后，睡眠有改善一点，肠胃没有改善。”该处方医生原意应开的是小建中汤，仲景原方小建中汤的药物配比是白芍的量1倍于桂枝，桂枝、生姜用3两（约合现在的45 g），白芍6两（约90 g）效果又会如何？③有少量遴选药品不适宜处方，同样的如前患者自抄方的例子，也有遴选药品不适宜的地方所以无效。气虚下陷最好不用“厚朴、莱菔子”，胃下垂、气虚下陷的患者会腹胀，但是由气虚所致的腹胀。而厚朴主治的腹胀是湿阻中焦、食积气滞等实证所致的腹胀，气虚者慎用。莱菔子善消食除胀，但其主治的是食积气滞所致的脘腹胀满，气虚忌用。患者因吃上方身体状况越来越差，建议患者由本院中医科医生为其诊断开方，目前中医科的诊断是：脾胃虚寒证，处方：四神丸为基础方。前面用量举例的小建中汤，其遴选药物有待商榷，《伤寒论》里的“桂枝”，在仲景年代是现在用的“桂皮”即“肉桂”，原方“桂枝”脚注“去皮”，《方剂学》教材和《伤寒论》原著均如此标注。现在用的桂枝是樟科常绿乔木肉桂的嫩枝，显然没有栓皮可去。肉桂需去栓皮才能药用，这与“桂枝”“去皮”吻合。现今遇小建中汤证时“桂枝”选药“肉桂”效果又会如何？④给药途径不适宜，内服药用法为外洗。诊断为“少阴寒化证”用药为：当归10 g、艾叶30 g、花椒10 g、细辛3 g等水煎外洗。《伤寒论》281条少阴寒化证：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”［7］少阴心肾阳虚，阴寒内盛表现出的症状称少阴寒化证。此时用上方外洗，应该是达不到温里驱寒、温阳发汗的目的。诊断为“痰浊上扰”，用药为半夏、天麻、全蝎、细辛等外洗，这也达不到祛痰化浊的目的。⑤有妊娠禁忌或配伍禁忌的处方均为零。原因是这两个方面调配药师做了严格的处方干预。有妊娠禁忌的其实际情况是医生将诊断“异位妊娠”写成了“妊娠”，医生已经修改诊断。有配伍禁忌的有双签名或有修改处方。⑥有的医生始终给某些药的标注是错误的，如“琥珀”标注“先煎”或“后下”，“冰片”标注“后下”。如此标注药师就要照标注调配，结果会影响医生用此药的原意，达不到医生想要的效果。琥珀主要含树脂、挥发油，不溶于水，不入煎剂，用法只能是“研末吞服”。冰片不溶于水，易溶于乙醇、三氯甲烷等有机溶剂，用法为：入丸散，外用适量，不入煎剂。此类情况建议医生再细读《中药学》的【用法】。

3.3.3 超常处方 超常处方主要集中在中药配方颗粒处方。诊断为支气管扩张、外源性支气管哮喘、慢性胃炎的都用下方：党参颗粒、麦冬颗粒、熟地颗粒、炒白术颗粒、山茱萸颗粒、茯苓颗粒、知母颗粒、枸杞颗粒、紫河车粉颗粒、甘草颗粒每张处方均为14贴，价格707.56元。某科室只给所有的病人开一个处方：黄柏颗粒3包、苦参颗粒2包、地肤子颗粒3包、紫花地丁颗粒2包、白芷颗粒3包、丹参颗粒2包、当归颗粒2包、乳香颗粒2包、没药颗粒2包、银花颗粒3包，7贴或10贴或14贴，同时开美洲大蠊4支。该处方超常的主要表现是前一日为该病人开14贴、次日又给该病人开14贴或药未到用完时间又可见该病人该处方。另一个科室则给大部分病人开以下处方：大黄颗粒7包、黄柏颗粒2包、酒当归颗粒2包、红花颗粒3包、盐杜仲颗粒2包、桑寄生颗粒6包、防风颗粒3包、防己颗粒2包、伸筋草颗粒2包、炒川芎颗粒3包、延胡索颗粒2包、透骨草颗粒3包、白芷颗粒3包、青风藤颗粒2包、制草乌颗粒6包、制川乌颗粒6包、肉桂3包。3、5、7贴不等。偶然可见该科室开其他组方的中药配方颗粒或中药饮片处方，停用中药配方颗粒后该科室偶有中药饮片处方。以上三方理论上在停用中药配方颗粒后会迁移为中药饮片处方，因为专科病人群未变。但中药饮片未见上述三方。梁锦华［8］通过研究提出“医院科室中存在中药颗粒剂不合理用药情况，需要加强临床中药颗粒剂使用管理，增强医师对中药颗粒剂的合理运用，提高合理用药率，减少不合理用药情况”。

综上所述，限中药处方权后不合理处方大幅减少。这充分验证了执行国卫办医函〔2019〕558号文件精神限处方权能带来良好的社会效益。但有部分不被限处方权的医生处方书写也不规范、处方药证不符。这需要医院管理部门、医生、药师进一步相互配合，将不合理处方进一步减少。