钟长扬　　胡晓华　　李华铭

[關键词] 鼻饲;胃造瘘;脑卒中;吞咽功能;免疫功能;预后

[中图分类号] R656.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）15-0093-04

Comparison of effects of nasogastric feeding and gastrostomy on swallowing function， immune function and prognosis of patients with severe dysphagia after stroke

ZHONG Changyang1， 2   HU Xiaohua3   LI Huaming4

1.Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou   310053， China; 2.Department of Neurology， Hangzhou Third Hospital， Hangzhou   310009， China; 3.Department of Rehabilitation， Hangzhou Hospital of Zhejiang Armed Police Corps， Hangzhou   310051， China; 4.Department of Gastroenterology， Hangzhou Third Hospital， Hangzhou   310009， China

[Abstract] Objective To explore the effects of nasogastric feeding and gastrostomy on swallowing function， immune function and prognosis of patients with severe dysphagia after stroke. Methods Eighty patients with severe dysphagia after stroke admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were selected. Patients were grouped using the bloke randomization method. After grouping， the control group and the experimental group had the same number of patients， with 40 patients in each group. The control group were given nasogastric feeding for nutritional support， and the experimental group were given nutritional support with nasogastric feeding and gastrostomy. The swallowing function， immune function and prognosis of the two groups were compared. Results The swallowing function was improved after treatment in both groups. The swallowing function of the experimental group was significantly better than that of the control group（P<0.05）. The levels of TNF-α， hs-CRP， IL-2 and IL-6 were improved after treatment in both groups. The levels of NF-α，hs-CRP， IL-2 and IL-6 in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The incidences of lung infection， hypoproteinemia， gastrointestinal bleeding and electrolyte imbalance in the experimental group were lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion For patients with severe dysphagia after stroke， the application of gastrostomy can effectively provide corresponding enteral nutrition support， promote recovery of swallowing function， and improve immune function and prognosis.

[Key words] Nasogastric feeding; Gastrostomy; Stroke; Swallowing function; Immune function; Prognosis

脑卒中是由于脑血管损伤、脑组织损害，所引起的临床症状，其临床症状发生后超过24 h可能致死，是危害人们生命安全的重要疾病之一[1]。脑卒中对患者能够造成永久性的神经性损伤，患者通常表现为一侧脸部、上肢及下肢无力，甚至突然昏厥、不省人事，对于患者的日常生活造成极大影响[2-3]。吞咽障碍是脑卒中的一大并发症，其发病率高，且患者难以通过自主进食获取相应的营养及能量，对患者的日常生活及预后产生极大的负面影响。鼻饲是临床上常用的肠内营养方式之一，其营养效果尚可，但因其直接接触患者的鼻、咽及胃等处，易造成黏膜破损、感染等现象，故预后效果较差[4-5];胃造瘘术则是相对安全有效的一种肠内营养方式，可对患者产生较好的适应性，且负面影响小[6]。本文旨在研究经鼻饲及胃造瘘对脑卒中重度吞咽障碍患者吞咽功能、免疫功能及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年1月至2019年12月期间收治的80例脑卒中重度吞咽障碍患者作为研究对象，采用区组随机化法分为对照组与试验组，每组各40例。对照组男27例，女13例，平均年龄（50.26±8.36）岁，平均病程（25.48±4.58）d，脑出血致脑卒中患者23例，脑梗死致脑卒中患者17例，吞咽障碍严重程度评分为（6.34±1.41）分;试验组男25例，女15例，平均年龄（52.60±7.25）岁，平均病程（26.49±6.12）d，脑出血致脑卒中患者24例，脑梗死致脑卒中患者16例，吞咽障碍严重程度评分为（6.52±1.23）分。两组患者的性别、年龄、病程、病因及吞咽障碍严重程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

1.2.1 诊断标准  ①参照《中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识》[7]中关于脑卒中的相关症状描述，患者一侧脸部、手臂或腿部均存在不同程度的无力，造成行动的不便，并具有口眼歪斜、半身不遂等表现，语言及神志方面出现相应的障碍;②结合患者的脑血管造影检查结果，患者均存在脑部动脉狭窄、闭塞及扭曲等情况;③结合患者的颈动脉彩超检查结果，患者均存在颈动脉结构及动脉粥样硬化;④结合患者颅多普勒超声检查结果，患者均存在血管硬化及狭窄等情况。

1.2.2 纳入标准  ①年龄≥18岁;②均可确诊为脑卒中，且同时因脑卒中引起重度吞咽障碍者;③临床资料、既往病史清晰，具有自主交流能力者;④均接受本次研究所使用的诊断方法;⑤患者及其家属均对本次研究表示知情，并自愿签署知情协议书。

1.2.3 排除标准  ①存在严重的肝肾衰竭或合并其他严重基础性疾病者;②具有精神类疾病者;③对于本次研究所应用的治疗方法不予配合者;④治疗依从性及沟通能力差者;⑥病历资料不全者。

1.3 方法

1.3.1 对照组  患者以鼻饲进行营养支持，鼻饲方法如下，指导患者采取平卧位，以0.9%NaCl溶液对其鼻腔、咽部及胃管进行湿润，并对患者的发际至剑突长度进行测量;控制鼻胃管沿着患者以其一侧鼻孔，插入10～15 cm;将患者头部以小枕垫起，指导其开始吞咽动作，由此使鼻胃管沿后壁开始滑行，并深入45～55 cm;将鼻胃管导丝拔出，采用规格为20 mL与患者进行连接，以此抽出其胃液，或向其中注入约10 mL的空气;采用听诊器对其腹部听诊，若存在明显的气过水声，则说明鼻胃管已存在于胃内，对鼻胃管固定。患者的鼻饲胶布每日一换，患者的鼻胃管每40天一换。进行鼻饲前需将患者胃液抽出，确定鼻胃管存在于胃内，即可对其进行鼻饲。

1.3.2 试验组  在对照组基础上并行胃造瘘进行营养支持：①胃造瘘术：告知患者在术前12 h严禁进食，并进行相应的检查，以证实患者幽门处无梗阻、胃壁无肿瘤及溃疡等;指导患者采取平卧位，并为患者备皮，向其胃内吹气，采用胃镜对其胃前壁予以移动，使胃前壁贴近腹部;在患者上腹部光点最亮部位，以手指进行按压，至出现浮球感，由此可辨明胃腔所在位置;选择患者相应的皮肤及皮下组织，在此进行浸润麻醉，并行一1 cm小切口，并采用套管细针，在内镜的辅助观察下刺入胃腔内部;在内镜观察下，以活检钳夹住导丝，后退出至口腔;将胃造口管的导线与导丝予以固定，并对腹部皮肤切口的导丝予以拖拉，由此可使胃造口管由其口腔及食管进入胃部，并拖出腹壁;将其内端缓冲垫进行固定，使其固定于胃腔内部，并采用缓冲垫将胃造口以医用胶布固定于其腹壁处。对造瘘口进行每日消毒清洁，并保持造瘘口周围皮肤的干燥;若出现相应的渗湿，则应及时更换医用胶布;为患者换药时，应采用安尔碘棉球进行环形消毒，并覆盖油纱条及无菌纱布，后以医药胶布妥善固定。②肠内营养支持：给予患者以肠内营养粉（Nestle health care nutrition，国药准字H20090732）进行场内营养支持，并结合患者的活动量辅以相应的蔬菜汁、果汁、米糊等补给;鼻饲量控制在2500 mL/d，鼻饲温度控制在37.5℃左右。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 吞咽功能  应用洼田饮水试验[8]对患者的吞咽功能予以评价，共分为Ⅰ～Ⅴ级，标准如下，Ⅰ级：患者可1次即可将所给予的水顺利饮下，并不发生呛咳现象;Ⅱ级：患者在2次内即可将所给予的水顺利饮下，并不发生呛咳现象;Ⅲ级：患者1次即可将所给予的水饮下，但发生呛咳现象;Ⅳ级：患者在2次即可将所给予的水饮下，但发生呛咳现象;Ⅴ级：患者无法将水顺利饮下，且发生较频繁的呛咳现象。记录并比较患者治疗前后的吞咽功能情况。

1.4.2 免疫功能  应用酶联免疫法[9]对患者的肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C反应蛋白（Hypersensitivity C reactive protein，hs-CRP）、白细胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）及白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）进行检测，采用酶联免疫试剂盒，参照其说明书进行严格检测，以此作为患者的免疫功能评价指标。记录并比较患者治疗前后的免疫功能指标水平。

1.4.3 预后  以患者治疗后的并发症相关情况作为其预后评价指标，主要记录患者肺部感染、低蛋白血症、消化道出血及电解质紊乱等情况，并比较治疗后的发生率。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后吞咽功能比较

治疗前，两组患者的吞咽功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者的吞咽功能均优于治疗前，但试验组患者的吞咽功能显著优于对照组患者（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后免疫功能比较

治疗前，两组患者的TNF-α、hs-CRP、IL-2及IL-6水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者的TNF-α、hs-CRP、IL-2及IL-6水平均低于治疗前，但试验组患者的TNF-α、hs-CRP、IL-2及IL-6水平均显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者的预后情况比较

治疗后，试验组患者的肺部感染、低蛋白血症、消化道出血及电解质紊乱发生率均低于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

脑卒中是因脑动脉的闭塞导致的脑组织梗死，其对于神经元、星形胶质细胞及少突胶质细胞均具有不同程度的损伤;脑卒中已经成为现阶段中枢神经系统疾病中致残、致死率最高的一种[10-11]。脑卒中通常表现为患者神志不清、嗜睡，部分患者甚至出现昏迷、肢体麻木等症状，且该疾病对于患者的运动平衡性具有极大影响[12]。吞咽障碍作为脑卒中的常见并发症与预后的独立危险因素之一，其发病率约为38%[13]。脑卒中后所出现的重度吞咽障碍，对于患者的营养造成一定的负面影响，并可使患者出现相应的脱水现象，甚至对患者的生命安全造成极大影响，加大患者的卒中致死率[14]。患者產生重度吞咽障碍后，会造成多方面的并发症，如肺炎、误吸、脱水、营养不良等，对其预后影响极大[15-16]。

临床上常采用鼻饲针对重度吞咽障碍的脑卒中患者虽具有一定效果，但鼻饲所采用的鼻胃管对患者的外观造成一定影响，且其具有明显的不适感。有研究表明[17]，长期营养鼻胃管对鼻、咽、食管等部位均可造成不同程度的糜烂、感染情况，且因患者心理上所产生的变化，进而出现消极情绪。胃造瘘术是近年来应用广泛的一种微创手术，对无法自主进食的患者具有极好的适应性，且对于促进患者的胃肠道功能恢复具有积极意义[18]。胃造瘘术较鼻饲等传统肠内营养方式具有一定优势，最典型的即为美观;胃造瘘术于患者的上腹部进行开口，而衣物能够有效掩盖患者的造瘘口，使患者保持较为良好的外部形象，对患者所造成的心理影响更小[19-20]。且胃造瘘术的置管保留时间一般可达6个月，若护理得当，其保留时间则可长达1年之久;相比之下，鼻饲所用的胃管则需在42 d左右进行一次更换，由此为患者造成生理上的痛苦，同时增加一定的感染风险。结合本研究结果可知，患者在应用胃造瘘术置管后，其吞咽功能恢复更快，且有相当一部分的患者吞咽功能可达Ⅰ级;且应用胃造瘘术的患者，其TNF-α、hs-CRP、IL-2及IL-6水平相较于应用鼻饲的患者明显更低，部分患者炎性因子水平甚至趋于正常，由此可使患者保持较为良好的免疫功能;反观患者的预后情况，应用胃造瘘术的患者，其出现肺部感染、低蛋白血症、消化道出血及电解质紊乱的概率亦明显低于应用鼻饲的患者。

综上所述，针对脑卒中重度吞咽障碍患者，应用胃造瘘术能够有效给予患者相应的肠内营养支持，促进其吞咽功能恢复，提升其免疫功能及预后效果。

[参考文献]

[1] 舒建昌，贾金凤，何顺辉，等.针吸试验在经皮内镜下残胃输出襻造瘘术中的应用一例[J].中华消化内镜杂志，2017，34（3）：212-214.

[2] 常红，赵洁，张诗涵，等.量化食物稠度对减少脑卒中吞咽障碍患者误吸的效果评价[J].中华护理杂志，2018， 53（1）：32-35.

[3] 高岩，高敏行，姜李，等.脑卒中吞咽障碍患者早期进食训练监测单的设计及应用[J].中华护理杂志，2018，53（11）：1319-1322.

[4] 董小方，刘延锦.脑卒中吞咽障碍患者间歇经口至食管管饲体验的质性研究[J].中华现代护理杂志，2017，23（26）：3367-3370.

[5] 王欣华，孟琛琛，刘霞，等.吞咽功能评估表联合康复锻炼对脑卒中吞咽障碍患者肺部感染的影响[J].中华医院感染学杂志，2017，27（21）：4869-4872.

[6] 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）第二部分治疗与康复管理篇[J].中华物理医学与康复杂志，2018，40（1）：1-10.

[7] 中国中西医结合学会急救医学专业委员会.中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识[J].中华危重病急救医学，2018，30（3）：193-197.

[8] 宗敏茹，庞灵，郑兰娥，等.间歇性管饲结合吞咽训练对脑卒中吞咽障碍患者的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2017，39（12）：932-933.

[9] 张丹，张春红，孟智宏.“通关利窍”针刺法配合康复训练治疗缺血性中风后吞咽障碍的疗效观察[J].中华中医药杂志，2018，33（4）：1649-1652.

[10] 黄师菊，蔡有第，李晓玲，等.护士主导的高危科室吞咽障碍患者筛查及分级干预效果评价[J].中华护理杂志，2018，53（11）：1303-1308.

[11] 王中莉，姚云海，宫本明，等.重复经颅磁刺激对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能及脑干听觉诱发电位的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2020，42（5）：407-412.

[12] 岳恺，张成辉，魏艳霞，等.吞咽功能训练联合电针对食管癌术后并发吞咽障碍患者吞咽功能及生活质量的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2018，40（12）：913-915.

[13] 李超，张梦清，窦祖林，等.中国特定人群吞咽功能障碍的流行病学调查报告[J].中华物理医学与康复杂志，2017， 39（12）：937-943.

[14] 姜跃龙，李鹏，李巍，等.脑卒中后持续吞咽功能障碍患者经评估后采用内镜下经皮胃造瘘术的疗效分析[J].中华老年医学杂志，2017，36（3）：282-286.

[15] 蘇淑娟，李朝健，林任，等.涤痰汤合通窍活血汤联合吞咽功能训练对脑梗死后吞咽障碍的临床疗效[J].中华中医药学刊，2018，11（7）：1786-1788.

[16] 张秋，王玉龙，方锐，等.脑卒中吞咽障碍患者早期行经皮内镜下胃造瘘术对康复效果的影响分析[J].中国康复，2019，34（9）：461-464.

[17] 刘晓亮，秋军峰，李建强，等.重度阿尔茨海默病伴吞咽功能障碍患者行早期标准化肠内营养对神经功能和免疫系统指标的临床疗效[J].卒中与神经疾病，2018， 25（4）：440-442，455.

[18] 王爱霞，刘延锦，董小方，等.间歇经口管饲法对脑卒中吞咽障碍患者舒适度及吞咽功能的影响[J].中华现代护理杂志，2018，24（3）：305-309.

[19] Lin WS，Chou CL，Chang MH，et al.Vagus nerve magnetic modulation facilitates dysphagia recovery in patients with stroke involving the brainstem-A proof of concept study[J]. Brain Stimulation，2018，11（2）：264.

[20] 方丽璇，左美兰，陈淑芳，等.吞咽障碍患者对间歇经口至食管管饲胃肠营养法接受状况的调查[J].中国康复医学杂志，2020，35（3）：85-87.

（收稿日期：2020-11-08）