朱倩雯　　陈敬腾　　于跃利

[關键词] 乳腺癌;Notch1;病例-对照研究;临床病理特征;Meta 分析

[中图分类号] R737.9;R730.21          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）15-0086-07

A systematic review and meta-analysis of the correlation between Notch1 expression and breast cancer and its clinicopathological characteristics

ZHU Qianwen1   CHEN Jingteng2   YU Yueli3

1.Graduate School，Baotou Medical College， Baotou   014060， China; 2.Department of Orthopedics， Xiangyang No.1 People′s Hospital， Hubei University of Medicine， Xiangyang   441000， China; 3.The Second Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital， Baotou Medical Colleg， Baotou   014010， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the correlation between Notch1 expression and breast cancer and its clinicopathological characteristics. Methods PubMed，The Cochrane Library， Embase， Web Of Science， CNKI， WanFang Data， Chinese Biomedical Literature Database， and VIP were searched. The domestic and foreign researches on the correlation between Notch1 expression and breast cancer and its clinicopathological characteristics published since the establishment of the database until June 18，2020 were collected. Two researchers independently screened the literature according to the inclusion and exclusion criteria， extracted the data， and evaluated the quality. Then RevMan 5.3 and STATA 15.1 software were used for Meta-analysis. Results 13 case-control studies were included finally，including 806 breast cancer patients and 390 controls. Meta-analysis results showed that the expression of Notch1 in the breast cancer group was significantly higher than that in the control group [OR=13.11， 95%CI （7.73， 22.23）， P<0.00001]. The results also showed that the expression of Notch1 in the breast cancer with lymph node metastasis group was higher than that in the breast cancer without lymph node metastasis group [OR=5.15， 95%CI （3.12， 8.50）， P<0.00001]. The expression of Notch1 in the clinical stage Ⅲ-Ⅳ group was higher than in the clinical stage Ⅰ-Ⅱ group [OR=0.25， 95%CI（0.11， 0.58）， P=0.001]. While there was no statistically significant difference in different ages [OR=1.02， 95%CI （0.66， 1.59）， P=0.92]， tumor size [OR=1.01， 95%CI （0.58， 1.76）， P=0.96]， and histological grade [OR=0.42， 95%CI（0.16， 1.14， P=0.09]. Conclusion The high expression of Notch1 may be related to the occurrence and development of breast cancer， which is a potential molecular marker for breast cancer targeted therapy.

[Key words] Breast cancer; Notch1; Case-control study; Clinicopathological characteristics; Meta analysis

乳腺癌（Breast cancer，BC）是全球范围内发病率第二高的恶性肿瘤，也是女性癌症死亡的主要原因[1]。乳腺癌目前主要分为4个亚型：Luminal A、 Luminal B、Her2阳性型和三阴性乳腺癌，其中三阴性乳腺癌恶性度高，缺乏有效的治疗靶点，仍以化疗为主要治疗手段，但容易发生转移和耐药，预后不良。近年来，女性乳腺癌发病率和死亡率逐年上升，寻找新的有效治疗靶点尤为迫切。

目前，Notch信号通路参与癌症增殖、迁移、血管生成、癌症干细胞更新、转移和耐药性等过程，介导肿瘤发生、发展的作用引起学者广泛关注[2-3]。Notch信号通路由4个跨膜受体（Notch1、2、3、4）和五个配体（Jagged1、2和DLL1、3、4）组成[2]。而Notch1作为Notch家族的重要受体，其基因突变和异常表达与多种肿瘤的进展和预后密切相关，包括乳腺癌[4]、非小细胞肺癌[5]、食管鳞状细胞癌[6]、结直肠癌[7]、卵巢癌[8]等。Notch1在乳腺癌中的表达已有多篇报道，但Notch1表达与乳腺癌各临床病理特征之间的具体关系如何，目前的研究结果不尽相同。

因此，本研究全面检索了国内外发表的相关文献，采用Meta分析方法，对既往研究进行综合分析处理，探讨Notch1在乳腺癌组织中的表达及与其临床病理特征之间的相关性，以期为乳腺癌的早期诊断和预后提供新的生物标志物，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①国内外公开发表的期刊论文，提供乳腺组织中Notch1表达量及至少一项乳腺癌临床病理特征的相关数据;②组织标本为手术切除的新鲜乳腺组织或石蜡切片，术前均未经放疗、化疗及内分泌等抗肿瘤治疗;③原文献中有客观且完整的病理学诊断，对照组为癌旁正常组织或正常乳腺组织;④Notch1表达量采用免疫组化法（Immunohistochemistry，IHC）检测;⑤原文献可以提供完整的原始数据、提供或可计算出比值比（Odds ratio，OR）和95%可信区间（Confidence interval，CI）。

排除标准：①实验设计不严谨，无对照组或统计方法不正确;②排除综述、病案报道、评论、会议摘要、系统评价及Meta分析、专利、动物实验、细胞研究、语种非中、英文类文献;③重复发表的论文或雷同实验数据：同一研究人群发表的多个文献，只选择其中质量最好的或年份最近的。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方、中国生物医学文献数据库、维普8个数据库。检索时间为自建库起至2020年6月18日。语种限定为英文和中文，采用主题词与自由词相结合的方法进行检索，英文检索以“Breast cancer”“Notch”“Notch1”“Notch intracellular domain”“NICD”“Notch signaling”“Notch proteins”等为主题词进行检索;中文检索以“乳腺癌”“乳腺肿瘤”“乳癌”“Notch”“Notch1”和“NICD”等为主题词。

1.3 文献筛选和数据提取

由2名研究人员独立对检索得到的文献进行筛选、提取和录入，提取内容包括：①文献基本信息：第一作者、发表年份、国家;②研究设计的相关信息：试验组和对照组的组织来源、样本量、Notch1阳性表达率等;③研究对象的临床病理特征：乳腺癌患者年龄、肿瘤大小、淋巴结转移、临床分期、组织学分级等。

1.4 文献质量评价

根据循证医学研究指南，纳入文献采用观察性研究评估工具纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-ottawa scale，NOS）进行质量评价;NOS量表主要由研究人群的选择（4分）、组间可比性（2分）和暴露因素的测量（3分）等组成。总分0～5分为低质量文献，6～9 分为高质量文献。分别由2名评价人员独立评价，如二者评分不一致，则进行讨论达成一致。

1.5 统计学方法

应用RevMan 5.3及STATA 15.1 软件对提取的数据进行Meta分析。首先采用OR及95%CI评价Notch1的表达及其与乳腺癌临床病理特征的相关性，并绘制森林图。若P≤0.05，表明多个研究的合并统计量有统计学意义。各纳入文献研究結果之间的异质性采用Q检验和I2进行检验，若P>0.1且I2<50%则为异质性较低，选用固定效应模型分析;若P<0.1且I2>50%则为异质性较高，选用随机效应模型分析。此外，通过逐一剔除单项研究的方法评估该研究对合并效应量的影响，以进行敏感性分析，并行亚组分析查找异质性来源。最终采用Egger′s和Begg′s检验，评估纳入研究的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

文献检索共得到6806篇文献，经过逐层筛选，最终纳入13篇文献。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价

纳入的13篇均为高质量文献，共包含乳腺癌组806例，对照组390例，乳腺癌组织中Notch1阳性表达率为62.5%～90.0%。纳入文献的基本特征和质量评价见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 乳腺癌组与对照组中的Notch1表达  13项研究均报道Notch1在乳腺癌组及对照组中的表达情况，其中乳腺癌组806例，对照组390例。各项研究间有统计学异质性（I2=56%，P=0.007），故采用随机效应模型进行Meta分析。乳腺癌组织中的Notch1表达显著高于对照组，差异有统计学意义[OR=13.11，95%CI（7.73，22.23），P<0.00001]。见图2。

2.3.2 Notch1与乳腺癌患者年龄的相关性  9项研究均报道Notch1表达与患者年龄的相关性，但对于年龄的临床分界点并不完全一致，冷红刚[12]和贠田[19]以48岁为年龄分界，其余以50岁为界。故排除这两篇研究结果，最终纳入7篇文献研究数据，分为患者年龄≤50岁组（n=183）和年龄>50岁组（n=235）。各项研究间无统计学异质性（I2=0%，P=0.63），故采用固定效应模型。两组Notch1表达比较，差异无统计学意义[OR=1.02，95%CI（0.66，1.59），P=0.92]。见表2。

2.3.3 Notch1与乳腺癌肿瘤大小的相关性  9项研究对乳腺癌患者中Notch1表达与肿瘤直径大小的关系进行相关分析，其中3篇以3 cm分组，6篇以2 cm分组。故采用后6篇分为肿瘤大小≤2 cm组（n=132）和肿瘤大小>2 cm组（n=208）。各项研究间无统计学异质性（I2=0%，P=0.78），故采用固定效应模型。两组Notch1表达比较，差异无统计学意义[OR=1.01，95%CI（0.58，1.76），P=0.96]。见表2。

2.3.4 Notch1与乳腺癌淋巴结转移的相关性  13项研究均报道Notch1表达与乳腺癌淋巴结转移的相关性，分为有淋巴结转移组（N+）和无淋巴结转移组（N-），其中N+组477例，N-组329例。各项研究间有统计学异质性（I2=38%，P=0.08），故采用随机效应模型。N+组中Notch1表达高于N-组，差异有统计学意义[OR=5.15，95%CI（3.12，8.50），P<0.00001]。见表2。

2.3.5 Notch1与乳腺癌临床分期的相关性  10项研究分析了Notch1与乳腺癌临床分期的关系，其中临床Ⅰ～Ⅱ期组380例，临床Ⅲ～Ⅳ期组276例。各项研究间有统计学异质性（I2=58%，P=0.01），故采用随机效应模型。Ⅲ～Ⅳ期组中Notch1表达高于Ⅰ～Ⅱ期组，差异有统计学意义[OR=0.25，95%CI（0.11，0.58），P=0.001]。见表2。

2.3.6 Notch1与乳腺癌组织学分级的相关性  11项研究报道了Notch1在乳腺癌不同组织学分级中的表达情况，但其中孙建华[16]分为Ⅰ级和Ⅱ～Ⅲ级组，故剔除其研究数据，最终采用10篇，分为Ⅰ～Ⅱ级组（n=435）和Ⅲ级组（n=221）。各项研究间有统计学异质性（I2=74%，P<0.0001），故采用随机效应模型。两组Notch1比较，差异无统计学意义[OR=0.42，95%CI（0.16，1.14），P=0.09]。见表2。

2.4 敏感性分析及亚组分析

用逐一剔除单项研究的方法对选择随机效应模型的分析结果进行敏感性分析。见图3。各组OR变化差异均不大，且落在合并后的95%CI之内，提示Meta分析结果比较稳定。在Notch1表达与淋巴结转移和临床分期相关性敏感性分析结果中可分别发现，牛焕付[14]和陈嬉[10]的研究对其异质性影响较大，去掉该研究后再次进行异质性检验，研究间异质性变低（I2<50%，P>0.1），排除之后采用固定效应模型进行Meta分析。见表3。为进一步寻找异质性来源，对乳腺癌组与对照组中Notch1表达情况进行亚组分析。根据组织来源的不同，分为癌旁组织组和正常乳腺组织组。见图4（A）。癌旁组织组异质性较低（I2=34.3%，P=0.144），而正常乳腺组织组异质性较高（I2=62.6%，P=0.046）。进一步研究这四篇文献发现，张艳等[20]文献中样本量较其余3篇少，推断其为高异质性的来源。在Notch1表达与组织学相关性敏感性分析中，根据不同IHC评估方法进行亚组分析。见图4（B）。两组异质性均较低（I2<50%，P>0.1），提示不同的IHC评估方法或许是其高异质性的来源。

2.5 发表偏倚

采用Begg′s和Egger′s检验对发表偏倚进行检测。见表4。Notch1在乳腺癌组与对照组中的表达差异研究存在一定的发表偏倚（P=0.000<0.05）;淋巴结转移相关研究的Begg′s检验P=0.044<0.05，Egger′s检验P=0.245>0.05，提示可能存在发表偏倚;其余研究均不存在明显的发表偏倚（P>0.05）。发表偏倚的存在可能与纳入文献数量少、样本量小有关。

3 讨论

乳腺癌的发病率正在逐年上升[22]，尽管治疗上得到了很大改善，但高复发率仍是重要医学问题。由于乳腺癌患者年龄趋于年轻化，且易于中晚期发生转移，早发现、早治疗乳腺癌显得愈加重要[23]。

Notch信号通路可参与调节细胞增殖、分化、细胞间连接和细胞极性等过程，其失调可能与乳腺癌发生、发展相关[24]。其中，Notch1作为Notch信号通路的关键受体，已证明能介导肿瘤的生长、侵袭、转移、血管生成和上皮-间质转化[25]。多项研究表明，Notch1的高表达状态与多种肿瘤的预后及高危临床病理特征密切相关。Wu等[26]发表的一篇Meta 研究结果显示，Notch1高表达与肝癌的肿瘤转移和肿瘤大小（>5 cm）相关，提示Notch1过表达的肝癌更具侵袭性，患者生存期较差;Song等[27]的一篇Meta 分析结果显示，宫颈癌的淋巴结转移与Notch1的高表达相关;Li等[28]的Meta分析显示，结直肠癌组织中的Notch1表达显著高于正常組织，且与其淋巴结转移、肿瘤分期、浸润深度和组织学分级有关。这些结果共同说明，Notch1在恶性肿瘤发生、发展中发挥了重要的作用，有望成为实体肿瘤潜在靶点和判断预后的新标志物。近年来陆续有新的研究表明，Notch1在乳腺癌中高表达，但对Notch1表达与乳腺癌患者临床病理特征参数之间的相关性分析未见相关报道。为此，本研究采用Meta分析方法定量分析了二者的相关性。

本研究通过系统检索最终纳入13篇文献，对806例乳腺癌患者进行统计学分析。结果显示，Notch1在乳腺癌组织中的表达显著高于对照组[OR=13.11， 95%CI（7.73，22.23），P<0.00001]，提示Notch1的高表达可能增加了乳腺癌的发病风险。此外，Notch1与乳腺癌各临床病理特征相关性的分析发现，Notch1高表达与乳腺癌的淋巴结转移阳性和晚期临床分期（Ⅲ-Ⅳ期）密切相关，而与患者年龄、肿瘤大小、组织学分级等无明显相关性。这些表明Notch1高表达的乳腺癌组织更容易发生转移及侵袭，预示着不良预后。

异质性检验是Meta分析的重要组成部分。本研究可观察到在不同年龄、肿瘤大小、淋巴结转移分组之间的异质性较小，但在不同临床分期、组织学分级分组之间存在较大异质性。这种不平衡的结果可能部分源于本Meta分析存在的一些局限性，包括：①由于仅纳入已发表文献，且语种限制为中文或英文，所以存在一定程度的发表偏倚，可能漏掉了一些阴性结果;②为了控制异质性将检测方法限定为IHC，排除了PCR等其他检测方式的文献，减少了纳入文献的量;③IHC的检测结果可根据技术人员的操作问题及不同阳性判读标准发生一定的技术偏倚;④组织样本因研究而异，对照组来源也不统一，有的是癌旁组织，有的是正常乳腺组织，应谨慎解释结果。

综上所述，Notch1在乳腺癌组织中高表达，且Notch1高表达与乳腺癌患者的淋巴结转移阳性、晚期临床分期密切相关，提示Notch1可能参与乳腺癌的发生、发展过程，是乳腺癌靶向治疗的潜在分子标志物。但受纳入研究的数量、固有偏倚和质量限制，以上结论尚需更严格、更大样本、更高质量的研究予以进一步证实。

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（收稿日期：2020-12-18）