刘柳苑，叶思兰，陈俏凤

（1兴宁市妇幼保健计划生育服务中心医技科 广东 兴宁 514500）（2兴宁市妇幼保健计划生育服务中心妇科 广东 兴宁 514500）

剖宫产后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）[1]属于近年临床较为常见的一种妊娠，尤其是近年剖宫差率增高和二胎政策开放后，CSP发生率也有所增高。指孕妇存在剖宫产史，再次妊娠时，胚胎着床位置在子宫下段切口瘢痕部位。此类异位妊娠发生后，若不及时干预，会诱发严重并发症，如子宫破裂、不规则出血等。因CSP症状和表现存在差异，早期诊断的难度较大。以往在确诊后多采用人工流产术治疗，此方式易导致术中大出血、子宫穿孔，甚至为挽留孕妇生命，需将子宫切除。因此，确保治疗安全的状况下，给予保留子宫的治疗方式得到了患者的认可和青睐。已有报告证实超声引导下清宫术、子宫动脉栓塞术对剖宫产后瘢痕妊娠效果明显[2]。但因目前此点暂未形成定论，仍有大量学者对此点存在争论。现本研究共纳入80例剖宫产后瘢痕妊娠患者分组论述此点。

1 资料及方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2019年1月—2021年1月收治的剖宫产后瘢痕妊娠患者80例，按其治疗方式分为对照组40例及观察组40例。纳入标准：①各患者均接受B超检查，满足《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》[3]中剖宫产后瘢痕妊娠的判定标准；②各患者均签订同意书接受此次研究；③患者病历资料齐全。排除标准：①存在精神、认知障碍者；②癌症晚期患者；③合并心脑血管性疾病者；④器官功能异常者；⑤依从性、配合度差，或拒绝接受此次治疗者；⑥中途脱离研究者。对照组：患者孕次1～4次，平均为（2.30±1.20）次，年龄24～39岁，平均为（29.35±1.21）岁，剖宫产史：25例患者有1次剖宫产史，10例有2次剖宫产史，5例有≥3次剖宫产史；观察组：孕次1～4次，平均为（2.32±1.21）次，年龄24～38岁，平均为（29.37±1.20）岁，剖宫产史：25例患者有1次剖宫产史，8例有2次剖宫产史，7例有≥3次剖宫产史。各患者基本资料对比无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组接受超声引导下清宫术治疗，术前接受各项常规检查，术前3 d，每日早晚口服50 mg米非司酮，首次服用后，注射50 mg/2 mL甲氨蝶呤。术时，用1.5 g头孢呋辛做麻醉诱导，按照孕囊大小确定人流吸管，将大部分妊娠组织吸出后，用6号吸管将残留物吸出。控制吸引器压力为200～300 mmHg。B超检查无残留后，将导尿管放置至宫腔中，球囊与瘢痕部位对准，注入5～10 mL 0.9%氯化钠溶液，压迫止血。

观察组接受超声引导下清宫术联合子宫动脉栓塞术治疗，子宫动脉栓塞术：股动脉置管，穿刺方式为Seldinger’s技术，确保导管选择性进入子宫动脉，注射造影剂，显示病灶血管造影状况。栓塞前，注射甲氨蝶呤25 mg至子宫动脉，子宫动脉用明胶海绵颗粒做栓塞处理。术后12 h平卧，穿刺点需加压包扎处理，术后7 h右下肢禁止活动，密切观察下肢皮肤温度、颜色、穿刺部位是否出血。术后，密切监测足背动脉波动、下肢皮肤温度和触觉。术后3～5 h实施超声引导下清宫术，手术方式与对照组一致。

1.3 指标判定

记录中转开腹例数、大出血例数、子宫切除例数、住院时间、清宫术中出血量、人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin,HCG）恢复正常水平时间等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，t检验计量资料，表示为（±s）；χ2检验计数资料，表示为率（%），若P＜0.05，则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗疗效

观察组大出血率2.50%、中转开腹率5.00%低于对照组大出血率22.50%、中转开腹率27.56%，组间数据差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组子宫切除率0.00%低于对照组的2.50%，但数据差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 比较治疗疗效[n（%）]

2.2 术后指标

观察组清宫术中出血量、HCG降至正常水平时间、住院时间均低于对照组，组间数据差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 比较术后指标（±s）

表2 比较术后指标（±s）

住院时间/d观察组 4010.25±4.2128.35±2.326.23±0.24对照组 40352.32±1.2158.65±1.248.21±1.21 t 427.718963.08858.79150.00010.00010.0001 P组别 例数 清宫术中出血量/mL HCG降至正常水平时间/d

3 讨论

临床较为特殊的一种异位妊娠则为剖宫产后瘢痕妊娠，因此疾病各患者症状不一，治疗方式较多[4-5]，但目前仍然缺乏有效安全的治疗方式。且现对剖宫产后瘢痕妊娠的处理方式暂未达成共识。一旦确诊后，则需终止妊娠，去除病源，减少出血量，保留子宫和生育能力，确保患者生命安全。目前临床常用超声引导下清宫术、介入治疗后清宫术、局部病灶切除术等[6-7]。本研究结果显示，观察组清宫术中出血量、HCG降至正常水平时间、住院时间均显著低于对照组（P＜0.05），提示超声引导下清宫术联合子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后瘢痕妊娠，可缩短住院时间等。笔者分析原因为：剖宫产瘢痕妊娠组织的供血主要来源于子宫动脉下行支[8-10]，因此，闭塞子宫动脉下行支后，妊娠组织则会出现缺血性坏死。栓塞使用的明胶海绵颗粒，可让血小板快速聚集，出现血栓，不破坏毛细血管网的状况下，阻塞动脉管腔，且子宫也可在其他血流支得到供血。此外，本研究结果还显示，观察组大出血率2.50%、中转开腹率5.00%显著低于对照组的22.50%、27.56%（P＜0.05），提示超声引导清宫术联合子宫动脉栓塞术的疗效理想，显著降低出血量、中转开腹率。其原因为，子宫动脉栓塞术后实施超声引导下清宫术，具备创伤性小、安全性高等优势。同时，清宫术在超声协助下，可协助手术者准确定位病灶位置，重点吸刮病灶[11]，指导操作者吸刮深度和力度，降低手术难度和子宫穿孔率。

综上，临床治疗剖宫产后瘢痕妊娠可考虑将超声引导下清宫术、子宫动脉栓塞术两种手术方式联合使用，可显著降低中转开腹率和术中出血量，并对术后恢复有促进效果。