孙江连，郭子玉，杨守东，侯立业，高素芳，张吉红

（1广东省东莞市茶山医院超声科 广东 东莞 523380）（2广东省东莞市石排医院超声科 广东 东莞 523330）（3广东省东莞市茶山医院泌尿外科 广东 东莞 523380）

膀胱癌作为最常见的泌尿系统恶性肿瘤，具有发病率及恶性程度高的特点[1]，及早诊治对其预后有重要影响，然而膀胱癌在诊断、分期方面的评估仍具有一定局限性[2]。本研究联合运用腔内超声（TCUS）与腹部超声（TAUS）对41例膀胱癌进行检查、诊断及分期，与病理结果对照，剖析其价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年4月—2021年1月收治的共41例膀胱癌患者，所有患者均在东莞市茶山医院或东莞市石排医院进行TCUS及TAUS检查，最终病理由院内手术或外院术后随访获得。41例患者年龄36～76岁，平均（54.4±4.5）岁，男性27例，女性14例。2/3患者因血尿就诊；半数以上有不同程度尿路感染症状；6例患者无明显不适，在常规检查中发现。

1.2 仪器及方法

采用GE-Voluson S8、飞利浦-Affiniti30及东芝Xario200彩超仪（配置2.5 MHz～5 MHz腹部探头及5 MHz～9 MHz阴超探头）。嘱患者适度充盈膀胱，先进行腹部超声对泌尿系统及其周围组织探查（先俯卧、侧卧对双肾、输尿管上段多切面探查，继之仰卧探查余输尿管、膀胱及其周围组织），若发现膀胱病灶，则变换至左、右侧位检查。随后视膀胱充盈程度，直接或嘱患者适量排尿后进行腔内超声探查（已婚女性取截石位经阴道探查，未婚女性及男性取右侧卧位经直肠探查）；仔细观察膀胱壁三层结构是否光滑、连续及有无病灶，病灶大小、形态、内部回声、基底、与肌层关系及血流信号等；并改变体位（截石位与右侧卧位互换），位于膀胱颈及三角区的位置病灶还采取胸膝位以观察其基底移动度），存图、记录、诊断并进行分期。

1.3 超声分期

结合临床及TNM分期，将病灶分为T1期（非肌层浸润）及＞T1期（浸润肌层）。

2 结果

2.1 诊断结果

43例膀胱癌，大小为6 mm×5 mm～46 mm×28 mm，超声声像表现为结节，呈团块状、菜花状，表现与术后大体所见一致，大部分内部回声低、不均匀，个别内部见不规则钙化斑（见图1）。内部血流情况不一，大部分病灶内见较丰富条状、树枝状杂乱血流信号，少数内部血流信号稀少，仅为星点状。TCUS及TAUS联合运用正确诊断38例，1例漏诊，2例误诊（分别误诊为凝血块及腺性膀胱炎）。

图1 患者腹部超声及腔内超声图像

2.2 分期结果

超声可以观察病灶基底的情况。超声正确诊断的38例患者中，病理分期为T1期15例，＞T1期23例。超声正确分期33例（TI期13例，＞T1期20例），过高分期2例，过低分期3例；超声分期符合率为86.8%（33/38）。

3 讨论

膀胱癌是最常见的、发病率在逐年升高的恶性肿瘤之一，但临床极易误诊，误诊率高达20%～50%[3]，此外，膀胱癌极易复发，因此高效的筛查及术后复查监测的诊断方法意义重大。膀胱癌的检查诊断方法主要有膀胱镜及影像学方法（包括超声、CT、MRI等）。CT、MRI及膀胱镜等因费用较高、检查时间及有创等均不能作为膀胱癌筛查首选的方法，超声无创、检查费用低、操作体位灵活、重复性好，是目前膀胱癌筛查及治疗过程中监测首选的方法[4]。TAUS可以对膀胱、双肾、输尿管及其周围组织进行扫查，能排除较大的占位病变及周围组织转移、侵犯情况。由于侧壁及位于近场的膀胱底壁易受旁瓣伪影影响，而位于远处的膀胱三角区则因距离太远导致分辨力下降，这些因素导致腹部超声对部分膀胱癌病灶显示受限。TCUS则较大程度避开了肠道气体干扰，近距离观察膀胱三角区、前列腺及双输尿管下段，更清晰显示膀胱壁三层结构，病灶基底与膀胱壁关系。二者联合运用，互补优缺。本组41例膀胱癌，TCUS及TAUS联合运用，超声图像与大体对比一致性好，诊断符合率高，为92.7%（38/41）。膀胱癌是否浸润肌层是其手术治疗及预后的重要指标[5]。目前膀胱癌分期主要采取影像学造影，包括MRI、CT及超声造影，此类方法不仅费用较高，需要造影剂，还有一定禁忌证及对检查仪器要求高，难以在基层医院推广。本研究参照结合TNM法将膀胱癌两类：非肌层浸润（T1期）及肌层浸润（＞T1期）；将TCUS及TAUS联用分期与病理结果对照，符合率为86.8%（33/38），过低分期3例，过高分期2例，TCUS及TAUS联用可较好的鉴别T1及＞T1期膀胱癌。

膀胱壁在超声上从内至外显示为强回声的黏膜、低回声肌层及强回声浆膜，膀胱癌则表现为膀胱内见结节状、团块状、菜花样占位与膀胱壁关系密切，膀胱癌超声声像典型，不难诊断，但要与前列腺占位向膀胱内凸、腺性膀胱炎、血凝块及不规则结石等鉴别。由于血凝块及结石在膀胱腔内，通过改变体位观察膀胱壁及其移动可以鉴别。超声优于其他检查的一个特点，就在于其体位的灵活性，在检查过程中，可根据病灶的位置，采取仰卧位、侧卧位，甚至在腔内超声的操作中，还可以采用胸膝位来观察病灶是否移动、是否带蒂或者宽基底以给临床提供更多信息。在本组资料搜集、总结中，发现TAUS易将增大的前列腺向膀胱内凸误诊为膀胱癌，而TCUS由于频率较高、距离膀胱颈及膀胱三角区较近，清晰度高，可明确凸入膀胱的为前列腺组织而进行鉴别。而由于膀胱顶壁在TAUS检查中易受旁瓣伪影干扰、在TCUS检查中位于远场不易观察，TCUS及TAUS联用对顶壁病变观察、诊断存在一定的局限性，特别在分期中难以做到准确分期。本组中漏诊的1例恰位于顶壁，加之体积较小（直径6mm），故漏诊。而错误分期的5例病例，4例位于顶壁，正好是超声对膀胱壁观察的“盲区”。另外本组中1例非肌层浸润膀胱癌误诊为腺性膀胱炎，可能由于病灶较小，内部血流信号不明显所致。

综上所述，TCUS联合TAUS运用对膀胱癌有较高的诊断及分期价值，可作为常规手段在膀胱癌诊治中应用，尤其适用于基层医院。但对难以观察判断的病灶、特别位于膀胱顶壁者，应结合其他检查手段，力求准确诊断、精准分期。