覃肖溪，郑红雨，许春梅，凌海英，唐振勇，周伸达（广西壮族自治区人民医院超声科 广西 南宁 530000）

甲状腺结节好发于中年人群，常见结节性甲状腺肿、炎性结节等。近年来随着甲状腺结节检出率的逐渐提高，对结节良恶性的鉴别研究也越来越深入。依据ACR TI-RADS诊断标准，ACR TI-RADS 4类结节为中度可疑恶性。然而由于超声检查的主观性及良恶性结节超声征象的相互交叠，ACR TI-RADS 4类结节在良恶性的鉴别上仍存在一定困难。CEUS技术对甲状腺结节良恶性的判定具有良好的特异度。2017版甲状腺CEUS检查指南提出，恶性结节的典型超声造影表现为不均匀增强，不均匀增强诊断甲状腺恶性病变的灵敏度约为88.2%，特异度约为92.5%[1]。但是一些研究也显示部分不均匀增强也为良性结节，但是既往研究均未提出怎样鉴别不均匀增强结节的良恶性情况。RTE技术是甲状腺超声检查的新拓展。有研究[2]表明RTE诊断甲状腺结节良恶性的灵敏度、特异度及准确率高于常规超声。基于此，在本次研究中就对CEUS检查不均匀增强病灶特征进行分析，同时借助RTE技术进行结节良恶性的鉴别诊断，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年1月—2020年9月收治的行超声造影（CEUS）与实时弹性成像（RTE）检查的100例患者为研究对象，共计100个病灶，其中男性27例，女性73例；年龄最小者为25岁，最大者为78岁，平均（53.21±2.26）岁。纳入标准：（1）患者均为单侧单发病灶，ACR TIRADS 4类结节；（2）结节直径＞10 mm；（3）经CEUS检查，结节呈不均匀增强表现；（4）本研究经患者知情并且签字同意。排除标准：（1）甲状腺结节前含粗大钙化并伴声影的患者；（2）合并严重肝肾功能不全患者；（3）精神疾病或者认知功能障碍患者。

1.2 方法

选用SonoVue（声诺维）造影剂。检查仪器为GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，采用线阵探头，频率9～12 MHz，观察病灶的形态、大小、边界，内部回声及血供等情况。

RTE检查：调节患者为平卧位，充分暴露颈前区。切换到弹性成像模式，垂直固定探头在结节上方，轻微震动，获得弹性成像图后，冻结图像，依据弹性成像硬度评分5分法给予评分。

CEUS检查：选择病灶的最大切面为造影观察切面，显示病灶全貌、病灶周围腺体，切换至超声造影模式，固定好探头并且告知患者避免吞咽、说话。SonoVue造影剂加入5 mL 0.9%氯化钠溶液，充分摇匀，经左肘浅静脉团注推入2.0 mL 微泡悬液，之后使用5.0 mL 0.9%氯化钠溶液充分冲洗，在推注造影剂的同时启动计时剂，动态造影2 min，储存影像，完成后进行图像分析。

1.3 观察指标

以病理诊断为金标准，评价CEUS、RTE与联合检查的诊断价值。（1）CEUS诊断标准：造影剂早于或同步于周围组织进入病灶和达到峰值，消退以缓慢或同步为主，内部和边缘造影剂分布特征多表现为均匀、等高增强、环形增强，边界多较清晰为良性结节。造影剂多呈慢进、快退表现，内部和边缘造影剂分布特征多表现为多呈向心性、不均低增强，边界多不清晰为恶性结节[3]。（2）RTE诊断标准：依据罗葆明改良5分法[4]对所有弹性图像进行评分。1分：整个结节或大多数表现为绿色；2分：结节核心是蓝色，四周是绿色；3分：结节内绿色、蓝色所占比例大致相等；4分：结节基本上是蓝色或内部夹杂绿色；5分：结节及周边组织均为蓝色，内部基本没有绿色。将评分≤3分诊断为良性，≥4分诊断为恶性。（3）联合诊断标准：两者均（或）诊断恶性时判为恶性；两者均诊断为良性时判为良性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件做统计学结果分析，计数资料用率（%）表示，使用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果

病理确诊78例恶性，22例良性，恶性率78.00%,联合诊断恶性率同病理诊断的一致性高，差异不具统计学意义（χ2=0.0287，P=0.8655＞0.05）,见表1。

2.2 诊断价值

联合诊断在灵敏度与准确度上显著高于CEUS、RTE，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同检查方式诊断价值[%（n/m）]

3 讨论

常规超声是诊断甲状腺结节最重要的影像学方法。但因甲状腺良恶性结节在形态、内部回声、边界、内部血流均存在交叉重叠，因此常规超声在鉴别甲状腺结节良、恶性方面仍存在一定局限性[5]。按ACR诊断标准，当结节分类达4类，即显示结节存在恶性倾向，但是对于ACR TI-RADS4类结节，其恶性风险也只为5%～20%，相当一部分TR4类结节为良性结节，这表明TI-RADS分类的鉴别价值不高。

CEUS可对肿瘤内的微血管情况进行评价，对良恶性甲状腺结节的诊断具有重要价值。既往研究指出甲状腺恶性结节生长更具有异质性，结节内部血供分布不均衡，局部丰富和局部缺乏同时存在，导致不均匀强化。目前多数研究认为甲状腺恶性结节的CEUS特征性增强模式为晚于正常甲状腺增强、不均匀低增强、增强时边界模糊及早于正常甲状腺实质消退[6]。本研究对100个CEUS显示不均匀增强的ACR TI-RADS4类结节进行分析，最后正确诊断88个（其中恶性68个，良性20个），误诊2个，漏诊10个，这2个误诊病灶病理诊断均为结节性甲状腺肿，由于结节性甲状腺肿中增生和退行病变长期交替发生，具有增生期和胶质储积的静止期，导致不同病灶的组织结构可能不同，血供特点也不同，造成造影表现具有一定的多样性。分析漏诊的10个病灶病理诊断均为乳头状癌，部分病灶为结甲内部局部恶变，这些结节因均具有周边环形增强，边界清晰的良性征象，而周围环形增强可能良性病灶的高度特异性的表现，国内众多学者对此进行了研究[7]，故CEUS诊断为良性结节。不过，也有研究表明，有环形增强并非一定是良性结节，而不均匀增强更具有特征性[8]。

RTE技术主要是通过对受检组织施压、减压，检测组织的弹性应力，将其硬度以不同的颜色呈现出来，反映组织软硬度，从而判断病灶的良恶性[9]。有研究表明，结节的硬度增强，其恶性风险会增高。本研究对100个CEUS显示不均匀增强结节进行RTE检查，正确诊断90个（其中恶性71个，良性19个），漏诊7个，误诊3个。对误诊及漏诊情况进行分析，误诊结节均为结节性甲状腺肿，这可能是在结节性甲状腺肿病程中增生和退行病变反复交替进行，结节内出现出血、纤维化及钙化等改变，导致弹性评分增高。漏诊的7个恶性结节中，病理学诊断多数为甲状腺乳头状癌。分析图像，发现其中5例伴有甲亢、甲减或桥本甲状腺炎，这可能是因为RTE显示的为病灶组织与其周围正常组织的相对硬度，如果对照部分周围甲状腺组织硬度增大，可能使其弹性评分降低。相关研究[10]表明，甲状腺弥漫性病变时，会导致甲状腺组织和结节硬度出现变化，进而对弹性结果产生一定影响。

本次研究显示联合检查的诊断灵敏度与准确度上高于单一检查，提示应用联合检查对诊断鉴别超声造影不均匀增强甲状腺结节的价值显著。本研究本身也存在一些局限，其一是样本选取量较少，部分病理结果是穿刺获取，经病理检查恶性结节多是甲状腺乳头状癌，这样使得最终结果存在一定偏差；其二是研究纳入的结节病变均属于单侧单发结节，而多发结节的形成可使得周围血管走行发生影响，在本次研究未将这一影响考虑在内，后续可通过进一步的分析得出更加准确的结果。

综上所述，对甲状腺结节病变经CEUS检查呈不均匀增强表现时，可结合RTE技术，CEUS联合RTE技术对鉴别诊断甲状腺良恶性结节有一定价值。