吴楠楠，陈 悦，娄婷婷，王晓玲

（山西省中医院超声科 山西 太原 030006）

甲状腺结节是最常见的内分泌系统疾病之一。目前高频超声检查是临床上甲状腺检查最常用的检查方法，是鉴别甲状腺结节良恶性的首选影像学方法[1]。部分不典型甲状腺癌与少数良性甲状腺结节在常规超声图像出现高度的相似重叠征象，给临床诊断带来了困难。超声造影技术（CEUS）可显示组织器官的微循环灌注特点，可实时评估甲状腺结节的微血管的灌注模式，进一步对病灶的良恶性进行鉴别[2]。本研究旨在分析良恶性甲状腺结节在常规超声及超声造影增强模式下的特征差异，评价二者在临床中的诊断价值。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年1月我院收治的138例甲状腺结节患者，共159个结节，患者包括男31例，女107例，年龄23～68岁，平均年龄（30.5±4.1）岁。所有入组结节均行超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学（FNA）检查或手术切除，经病理确诊，并排除不耐受静脉注入造影剂者。所有研究对象均对本研究内容及过程知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

超声仪器为PHILIP EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪，选择9.0 MHz～12.0 MHz的宽频线阵探头。检查时患者取仰卧位，充分暴露颈部，对甲状腺结节进行常规超声图像采集，分别获取清晰的横切面及纵切面图像，并记录甲状腺结节的常规声像图特征。选择既能显示结节全貌同时包含周围正常甲状腺组织作为最佳切面，切换至超声造影模式，造影过程中采用低机械指数（MI=0.18），固定探头后不要用力按压，嘱患者平静呼吸，避免吞咽。超声造影剂为声诺维（SonoVue），使用前注入5 mL 0.9%氯化钠溶液稀释，反复充分振荡，配制成乳白色微泡，经肘静脉以团注法快速推注2.0 mL混悬液，随即以5 mL 0.9%氯化钠溶液冲管，观察并记录结节造影过程。

1.3 观察指标

由中级以上职称且均具有3年以上超声造影经验的2名医师，分别分析甲状腺结节的常规超声及超声造影的特征，对结节性质作出判断及诊断，意见不一致时，经过会诊讨论得出诊断。记录数据，整理资料，其中常规超声主要观察结节的大小、边界、形态、纵横比、内部回声、钙化、血流分布等；超声造影主要通过脱机回顾分析，结合时间-强度曲线图，总结增强模式及增强程度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件包分析数据，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，以术后病理结果作为金标准，计算并比较常规超声、超声造影、二者联合诊断在鉴别甲状腺结节良恶性方面的灵敏度、特异度及准确度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种超声诊断方法对甲状腺结节的评价诊断结果对比

159个甲状腺结节中恶性结节110个，其中甲状腺乳头状癌92个，滤泡癌9个，髓样癌5个，未分化癌及弥漫硬化癌各2个；良性结节49个，其中结节性甲状腺肿38个，腺瘤5个，炎性结节6个。根据结节的大小、边界、形态、纵横比、内部回声、钙化大小、血流分布等常规超声特点诊断甲状腺癌的灵敏度、特异度及准确性分别为80.9%、77.5%、79.9%；根据超声造影增强模式及增强程度的造影特点诊断甲状腺癌的灵敏度、特异度及准确度分别为89.1%、89.8%、89.3%；二者联合诊断甲状腺癌的灵敏度、特异度及准确度分别为92.7%、91.8%、92.4%，与单一超声或超声造影诊断结果比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 常规超声、超声造影、二者联合对甲状腺结节的诊断价值

2.2 恶性与良性结节的超声造影增强模式

甲状腺癌的超声造影增强模式多表现为不均匀性低增强，向心型增强，增强后包膜环不完整；良性结节征象主要为均匀性等增强、环状增强、无增强。

3 讨论

甲状腺癌近年发病率不断提高，早期诊断可以有效提高治疗效果，因此准确鉴别诊断甲状腺结节性质，对减少不必要手术、改善预后有重要意义。随着高频超声技术的不断改进发展，目前已成为检查鉴别甲状腺结节良恶性的首选影像学方法。但临床诊断中，部分甲状腺良恶性结节的常规超声图像仍存在一定重合混淆，同时病灶边界、钙化、血流分布等一些诊断权重较高的超声特征判定受到医生主观因素的影响较大，与超声诊断仪图像分辨率也密切相关，导致对这类结节性质的诊断难度增加[3]。在本研究中常规超声良恶性诊断有误的32个结节，其中21个误诊恶性，11个误诊良性。常规超声恶性结节特征中极低回声，纵横比＞1，边界不清，微小砂砾样钙化在诊断中准确率最高，合并存在时则高度疑为甲状腺癌。从病理表现分析，甲状腺乳头状癌缺少血管及纤维组织成分，主要成分为滤泡细胞，此结构导致声阻抗差较小，超声图像变现为内部极低回声；肿瘤细胞呈浸润性生长，牵拉周围组织，引起结节边缘出现局部界限不清；簇状分布的微钙化是在病理组织学上是砂粒体，是诊断甲状腺乳头状癌较为特异性的指标[4]。部分恶性结节钙化显示率低与病理结果不相符，与超声仪器自身分辨率有关。在直径小于1 cm微小乳头状癌中纵横比＞1阳性预测值最高，与文献报道一致[5]。

回顾分析这些误诊病例，32例误诊恶性病例多表现为炎性结节、结节伴钙化或纤维化，导致其可表现为高度类似甲状腺癌影像特征。分析原因可能为这些病灶通常伴有炎性、淋巴细胞浸润，发生变性坏死或纤维化时，导致部分良性结节也表现出形态不规则，回声减低、边界不清，仅从二维声图像特征难以做出定性诊断[6]。同时部分良性结节钙化常表现多样化，结节性甲状腺肿等良性结节局部坏死后出现的粗大钙化与恶性肿瘤发生坏死、营养不良性钙化有时也难以鉴别，易造成误诊[7]。因此常规超声对鉴别甲状腺恶性结节具有较高的敏感性，而特异性不高。

甲状腺癌常合微血管密度及通透性的改变，超声造影时，甲状腺癌主要表现为向心性、不均匀低增强模式，与甲状腺癌新生血管的密度及通透性有关；良性结节中炎性结节则常表现为高增强或等增强模式，结甲合并陈旧性出血、纤维化、钙化时呈无增强模式，二者造影模式截然不同，超声造影显著提高了诊断的准确性，减少不必要的穿刺活检及手术切除[8]。5例超声造影误诊为恶性的病例中有3例超声造影表现为低增强，与甲状腺癌造影模式有重叠，故结节超声造影表现为低增强时，仍需结合常规超声特征及临床表现综合分析。8例联合诊断误诊为良性的病例中病灶多数体积较大，常规超声恶性征象不明显，有4例超声造影表现为高增强，3例表现为等增强，1例伴部分纤维化表现为乳头状等增强，病理结果不典型。

综上所述，采用超声造影技术联合常规超声能明显提高甲状腺结节无创诊断的准确率，减少FNA穿刺比例，为外科术前做出精准诊断。需要指出的是少数结节三种超声诊断模式仍难以定性诊断时，仍需建议患者结合其他影像学检查，密切随访或行超声引导下FNA以明确其病理结果，以免延误病情诊治。本研究的局限性为良性结节病例手术数较少，且为回顾性分析，需进一步增大样本量进行深入研究。