李 旭

（张掖市甘州区人民医院放射科 甘肃 张掖 734000）

股骨头坏死发病人群以青年人为主，后期出现髋部及下肢剧烈疼痛、活动受限，影响患者生活质量[1]。医学界认为股骨头坏死患者的分期、股骨头形态学对于指导治疗方案有重要意义[2]。通过实践观察，部分股骨头坏死患者的股骨头不稳定（软骨下骨折或塌陷），可见MRI脂肪抑制像下低信号带，提示二者之间存在联系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年6月—2020年6月我院收治的67例股骨头坏死（106髋）患者。其中男41例，女26例，年龄42～69岁，平均（53.62±6.89）岁，激素性31例，酒精性20例，创伤性10例，特发性6例；左侧17例，右侧11例，双侧39例；ARCO分期：Ⅱ期57髋，Ⅲ期49髋，按MRI脂肪抑制像分低信号组42髋和非低信号组64髋。

纳入标准：①符合《中国成人股骨头坏死临床诊疗指南（2020）》中股骨头坏死诊断[3]，有完整的影像学资料者；②患者及家属的同意本研究，知情并签署同意书。

排除标准：①有强直性脊柱炎、类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病者；②四肢骨折或有手术史者；③有骨肉瘤、多发性骨髓瘤及其他骨恶性病变者。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 参照影像学检查标准，包括髋关节正位和蛙式位X线、髋部CT、髋部MRI等。采用GE1.5T BRIVO 355MRI扫描仪扫描，采用标准体部线圈，观察脂肪抑制像软骨下低信号带和骨髓水肿；通过髋关节CT观察软骨下骨折情况；通过髋关节X线观察股骨头塌陷情况。

1.2.2 观察指标 ①面部疼痛表情分4个等级：0级（无痛），1级（疼痛轻微，静卧可缓解），2级（疼痛中等，静卧无法缓解，需服药），3级（疼痛明显，难以忍受，服药未缓解）。②骨髓水肿的病变区域分4个等级：0级（无水肿），1级（股骨头区水肿），2级（股骨头及股骨颈水肿），3级（股骨头至粗隆下水肿）。③X线确定股骨头中心点测量，0级（无塌陷），1级（轻度＜2 mm），2级（中度2～4 mm），3级（重度＞4 mm）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件分析数据，计数资料用卡方检验，以率（%）表示，等级资料用秩和检验，相关性采用Spearman相关，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

67例（106髋）患者中低信号42髋，软骨下骨折37例，疼痛症状42例，骨髓水肿35例，股骨头塌陷30例，关节积液46例。Ⅱ期57髋中低信号12髋，软骨下骨折16例，疼痛症状14例，骨髓水肿13例，股骨头塌陷11例，关节积液21例；Ⅲ期49髋中低信号30髋，软骨下骨折21例，疼痛症状28例，骨髓水肿22例，股骨头塌陷19例，关节积液25例，不同ARCO分期低信号、疼痛症状、骨髓水肿、股骨头塌陷比较，差异有统计学意义（χ²=17.774、11.692、5.814、4.926，P＜0.05）。

2.2 不同信号影像学

表1可见，低信号组软骨下骨折、关节积液的发生率（69.05%、73.81%）高于非低信号组（12.50%、23.44%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 不同信号软骨下骨折和关节积液[n（%）]

表2、3、4可见，低信号组疼痛、骨髓水肿和股骨头塌陷的发生率（69.05%、59.52%、54.76%）显著高于非低信号组（20.31%、15.63%、10.94%），且疼痛、骨髓水肿和股骨头塌陷的严重程度显著高于非低信号组（P＜0.05）。

表2 不同信号疼痛程度[n（%）]

表3 不同信号骨髓水肿程度[n（%）]

表4 不同信号股骨头塌陷程度[n（%）]

2.3 相关性分析

表5可见，Spearman相关提示软骨下低信号带与软骨下骨折、关节积液、疼痛、骨髓水肿、股骨头塌陷呈显著正相关（P＜0.05）。

表5 软骨下低信号与各个指标的相关性

3 讨论

股骨头坏死的发生与长期饮酒、激素滥用史、创伤有关，若股骨头的结构发生改变如骨折、塌陷，会引起髋部功能障碍[4]。影像学检查对诊断及鉴别骨关节疾病有重要的意义，尤其我国医学影像技术发展，X线、CT或MRI提供详细且清晰的病理及影像表现，不论骨质疏松、骨折，还是关节软骨和形态在影像学上有明确表现，成为最常用的参考指标[5]。有学者发现MRI脂肪抑制像软骨下低信号带与软骨下骨折、塌陷有一定联系，为临床正确评估提供了思路。

实际中股骨头坏死的病理表现多种多样，当股骨头坏死达一定程度，在坏死吸收-反应性修复过程中，引发软骨下骨折或塌陷、关节积液，这是一个渐进恶化的病理过程。有研究表明股骨头内不稳定（骨折或塌陷）是股骨头坏死病理变化的重要一环，也是决定治疗方案的重要因素。软骨下骨折或塌陷表明软骨下骨板的力学性能失效，需要及时采取手术；若无软骨下骨折或塌陷的风险，可暂时行非手术保髋治疗。ARCO分期是评估股骨头坏死程度的重要依据，Ⅰ期患者多建议采用保守治疗，Ⅳ期患者多采用髋关节置换手术治疗，Ⅱ、Ⅲ期是保髋治疗的重要时期，其治疗方案的选择仍存在一定争议。本次发现Ⅱ和Ⅲ期低信号、疼痛症状、骨髓水肿、股骨头塌陷有差异，均表明Ⅲ期患者的股骨头内不稳定的风险更高，临床上不可盲目决定，需更加谨慎对待，并结合影像学检查和临床资料综合判断。

软骨下骨折早期阶段放射学变化并不明显，部分股骨头坏死T1加权磁共振成像中低信号带，组织学上与骨折线和相关的骨折修复组织对应。我院观察到股骨头坏死患者发病早期X线上股骨头并无异常，发病4周后MRI图像可看到弥漫性骨髓水肿，T1加权成像上的信号强度低。有学者认为一旦怀疑软骨下骨折或塌陷，立即进行MRI检查，其特征性MRI表现为T1加权成像低信号带改变，呈不规则、断开的状态[6]。有研究比较患者的影像与病理特征，发现骨髓水肿与软骨下骨折、塌陷伴随出现，表明骨髓水肿与软骨下骨折、塌陷有联系，骨髓水肿预示着股骨头不稳定（骨折或塌陷）。有学者观察MRI脂肪抑制像软骨下低信号带，其稳定性比骨髓水肿更优，且股骨头组织标本提示脂肪抑制像软骨下低信号带与骨折线对应。本次发现低信号组出现软骨下骨折、骨髓水肿、股骨头塌陷的概率更高，相关分析提示软骨下低信号带与软骨下骨折、骨髓水肿、股骨头塌陷呈正相关，说明股骨头坏死MRI脂肪抑制像软骨下低信号带与软骨下骨折、塌陷、骨髓水肿相关。