周洪珍，邰茂众，于德新（通讯作者）

（1山东大学临床医学院 山东 济南 250000）（2临沂市肿瘤医院超声医学科 山东 临沂 276000）（3临沂市肿瘤医院省级血管瘤脉管畸形专科 山东 临沂 276000）（4山东大学齐鲁医院放射科 山东 济南 250000）

动静脉畸形（arteriovenous malformations, AVMs）是由发育异常的动、静脉直接吻合而形成，二者之间存在着不同程度的异常交通，常常缺乏毛细血管[1]。该病多发于颌面颈部，其次是四肢和躯干，并随个体发育而逐渐增长，可因外伤、体内激素变化或不恰当治疗而在短期内迅速生长[2-3]。目前其治疗较为棘手，常用的方法有手术、栓塞、硬化剂注射等，弥漫性复杂病例效果更差[4]。近年来，射频消融术被广泛应用于良、恶性实体肿瘤的微创治疗，取得显著的效果[5-7]，并逐渐应用于脉管性疾病的临床治疗[8]。

超声由于操作方便、可实时监测而成为射频消融的主要引导手段之一；但常规超声对病变的定位诊断、消融后病灶的疗效评估和残留的鉴别方面存在一定的局限性[9-10]；往往要依靠增强CT/MRI进行评估。在肝癌射频消融治疗中，超声造影（contrast enhanced ultrasound, CEUS）已被证实能弥补常规超声的不足，提高了超声在射频治疗各阶段的应用价值，为治疗方案的制定和疗效的评估提供了影像学依据[10]。基于上述原因，我们将超声造影运用于体表复杂动静脉畸形射频消融前后的评估中，探讨该技术在病变的定位及疗效评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月—2020年12月在临沂市肿瘤医院治疗的38例体表复杂动静脉畸形患者的临床资料进行回顾性分析，本研究选取的病例按照其患病史、症状和体征、实验室与影像学的检查手段被确诊为动静脉畸形，符合国际脉管性疾病研究学会（ISSVA）所规定的动静脉畸形的诊断标准。其中男24例，女14例，年龄5～45岁，中位年龄21岁。病变的位置包括：颌面颈部22例，躯干部8例，四肢8例。病变范围均为弥漫性，从皮肤到黏膜呈贯通性受累，病变面积（10 cm×4 cm×2 cm）～（28 cm×20 cm×5 cm）。采用常规超声（高频超声+多普勒超声）进行监测的20例患者作为常规组，采用常规超声联合超声造影技术监测的18例患者作为联合组。两组患者一般情况及瘤体大小差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。13例患者之前均接受反复栓塞、硬化或手术等多次治疗，效果不佳或无效，病变持续进展；合并口腔、鼻腔内病变出血者5例，溃疡不愈合者3例。本研究治疗方案、技术获医院伦理委员会论证、批准（批号：KY201905）；患者或其监护人签署书面治疗知情同意书和超声造影知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备

采用CC-1-220型射频消融系统（Valleylab公司，美国），配套专用冷循环泵，Cool-tip射频消融针（电极），针尖裸露2 cm，配套专用皮肤电极。实时监测采用LOGIQ E8彩色超声诊断仪（GE公司，美国），配有超声造影功能，使用3～12L和9L线阵高频探头，频率3～15 MHz。造影剂采用上海博莱科信谊药业有限责任公司SonoVue（声诺维），配置时以5 mL 0.9%氯化钠溶液溶解并振荡摇匀，形成白色的SF6微泡混悬液。

1.2.2 治疗方法

（1）所有病变术前均采用高频超声及彩色多普勒超声检查：对病变及其周围组织进行多切面扫查，观察病灶的二维及彩色多普勒超声特点，观察时注意双侧对比、探头加压对比。并记录病变的部位、边界、形态、内部回声、血流情况等。

（2）联合组病变超声造影检查：选定某一治疗区域行CEUS，尽量保持观察切面不变，快速推入配制好的造影剂混悬液1.0～2.4 mL，继而推注5 mL 0.9%氯化钠溶液，同时启动计时器，实时观察病灶的动态灌注情况，射频治疗前后进行对比。

（3）射频消融治疗：常规组采用高频超声及彩色多普勒超声检查结果定位，制定消融布针方案；联合组在回顾超声造影特征之后，评估病变的体积和解剖边界，以确定经皮穿刺的最佳穿刺点，制定消融布针方案。术中使用全身麻醉，在彩超引导下将射频消融针（电极）经皮斜行穿刺至瘤体后缘最远端，采用阻抗自动调节模式，在深部病变中心区域消融功率设定在80～120 W，较浅表或相对边缘病变消融功率设定在70～90 W。彩超实时监视下消融治疗，病变逐渐汽化至直径1.5～2.0 cm的梭形区域之后，边退针边继续消融，再回撤射频针向病变浅层呈放射状调整，与前次消融区域边缘相距1cm，继续消融，治疗结束消融针道后退针，压迫止血，换不同位置按上述方法进行消融；每次消融治疗时间50～70 min，平均60 min。联合组术后半小时CEUS评估消融效果，发现残留者，补充消融，再次造影确认无残留后结束治疗。对于病变范围较大的病例，进行选择性分期治疗，间隔时间为3个月。

1.3 疗效评价

最终疗效评价采用客观影像学指标，以末次治疗结束后3个月行增强CT或CTA，评估病变的体积缩小情况，参照Achauer[11]等提出的4级分级标准：Ⅰ级（差）：瘤体缩小0～25%；Ⅱ级（中）：瘤体缩小26%～50%；Ⅲ级（好）：瘤体缩小51%～75%；Ⅳ级（优）：瘤体缩小76%～100%。Ⅲ、Ⅳ级评定为治疗有效，Ⅰ、Ⅱ级为治疗无效，有效率=（Ⅲ级+Ⅳ级）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件对本研究出现的数据进行统计分析。计量资料采用（±s）的形式表示。两组间比较采用独立样本t检验，分类参数采用卡方检验，以率（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 联合组射频术前、术后半小时、术后3个月超声造影特点

AVM病变动脉期早于周围组织强化，呈快速均匀性或不均匀性高增强，静脉期快速退出，在时间上表现为“快进快出”的现象。射频治疗术后病变消融完全造影表现为：主瘤体中心未见造影剂充填，或仅见点条状造影剂与周围正常组织同步进入、退出。射频治疗术后病变残留造影表现为：部分区域呈团片状高增强，并快速退出，呈“快进快出”。

射频术前AVM病变造影剂开始灌注时间快于周围组织，达峰时间早于周围组织，峰值强度高于周围组织，能分辨病变与周围组织，术前定位准确，达94.4%（17/18），优于常规组65.0%（13/20），差异显著；射频术后半小时畸形病变的达峰时间不同程度延长，峰值强度显著降低，与术前相比差异显著；射频术后3个月畸形病变的达峰时间基本保持稳定，峰值强度略有下降，与术后半小时相比没有明显改变。

2.2 两组治疗次数和临床疗效比较

通过超声造影发现联合组8例患者共16次射频治疗后半小时评估时有残留病灶，再次行消融治疗。联合组患者治疗总次数显著少于常规组（P＜0.05）；联合组有效率显著优于常规组（P＜0.05）；常规组超声评估有效率85.0%（17/20），与增强CT或CTA评估有效率70.0%（14/20）有较大差异，但未达到显著水平（P＞0.05），联合组超声评估有效率94.4%（17/18），与增强CT或CTA评估没有显著差异（P＞0.05）。

表1 两组患者治疗次数和治疗后临床疗效评价（±s）[%（n/m）]

表1 两组患者治疗次数和治疗后临床疗效评价（±s）[%（n/m）]

组别 例数 治疗次数 Ⅰ级/例Ⅱ级/例Ⅲ级/例Ⅳ级/例 有效率常规组 204.55±1.362431170.0（14/20）联合组 183.44±1.240121594.4（17/18）t[χ2][2.619]- - - - 4.458 P 0.006 - - - - 0.034

2.3 两组不良反应和并发症比较

在整个治疗过程中，所有患者均未发现有过敏反应；常规组11例患者共19次射频治疗后出现发热，均经对症处理后恢复；8例患者共16次射频治疗后出现一过性血红蛋白尿，3d后消失；4例患者5次治疗后出现术后麻木，无活动障碍，营养神经对症处理后1个月恢复；1例患者第1次射频治疗后出现瘤体原破溃区组织坏死，出现颊部洞穿性缺损，后行带蒂斜方肌肌皮瓣修复后愈合。联合组8例患者共12次射频治疗后出现发热，对症处理后恢复；5例患者共9次射频治疗后出现一过性血红蛋白尿；2例患者第二次射频治疗后出现肢体麻木，无活动障碍，营养神经对症处理及功能训练后1个月恢复；两组间比较，没有显著差异。

3 讨论

动静脉畸形是一种先天性高流速血管畸形，临床治疗方法种类颇多，主要包括手术、介入栓塞、硬化治疗、射频消融等[4,12]。手术完整切除仅适用于相对局限的病变；对于弥漫性病变，不恰当的部分外科切除存在出血多、难度大、创伤大、溃疡及易复发等缺点；单纯栓塞或硬化治疗，病变暂时缓解后容易反弹，很难控制病变的进展。文献报道弹簧圈栓塞只能针对较大的动静脉分流，治疗后残余的大量动静脉瘘会加速进展[13]。本组有13例先前均在多家医院行多次栓塞、硬化或手术治疗，效果不佳或无效，病变持续进展，合并口腔、鼻腔内病变出血5例。经皮射频消融术（radio-frequency ablation, RFA）是近年来兴起的一种物理治疗手段，射频消融治疗体表脉管性疾病安全性高，疗效确切，我院在彩超监测下经皮消融治疗复杂静脉畸形和动静脉畸形，取得了良好的临床效果[14-15]。

动静脉畸形的治疗方法种类繁多，如何监测及客观评估疗效是动静脉畸形治疗中的一个重要课题。现阶段临床上常用的有超声、CT、MRI等，增强CT和增强MRI的评估价值得到了广泛认可，但其费用昂贵，无法实时监测，临床应用受限；超声由于操作方便、无辐射、可反复多次动态观察而成为射频消融的首选引导手段[16]，RFA后治疗区雾状高回声与消融后凝固坏死灶大小具有一定的相关性，并不能代表被消融坏死的区域，常规超声对消融区只能进行粗略的估计，不能作为术中疗效评估的有效方法。

超声造影（CEUS）现已成为最先进的超声诊断技术，相较于传统的CT与MRI，超声造影能够动态显示造影剂灌注的整个过程，能够有效地反映病变的血供特点及灌注特点，明确畸形病变的位置和范围，准确定位[17]。超声造影在RFA治疗肝肿瘤后疗效评价中取得了与增强CT相同的效果。本研究联合组AVM病变造影剂开始灌注时间快于周围组织，峰值强度高于周围组织，表明动静脉畸形病理学基础与周围组织明显不同。从增强时间来看，AVM动脉期早于周围组织强化，呈快速均匀性或不均匀性高增强，静脉期快速退出，表现为“快进快出”的现象，主要原因为存在大量的微动静脉瘘导致的相对低阻力有关，这与恶性肿瘤的“快进快出”现象相符合；不同部位、不同形态的AVM增强方式相同。CEUS技术在AVM的定位和定性诊断中起着关键作用，有利于临床诊断和治疗方式的选择。

本组研究发现，复杂动静脉畸形均采用分期消融治疗（间隔3个月左右），其优点是既能保留少量血供维持正常的生理功能，防止肢体缺血或溃疡，又能有效闭塞瘤体中心部位供血，使病变逐渐缩小，而局部的形态、功能基本不受影响。所有患者射频治疗中，超声动态监视下病变组织产热气化、空化、凝固，肉眼可见病变局部皱缩、塌陷，呈“橘皮样”改变，局部触摸变硬，结束治疗；联合组RFA后半小时行超声造影：18例患者46次RFA后畸形病变的达峰时间不同程度延长，峰值强度显著降低，这意味着治疗区的血流灌注明显减少，这也与文献中射频消融能有效损毁病变的瘤体和血管相吻合[6-8]；8例患者共16次RFA后病变边缘仍有残留病变，进行了补充消融，再次造影后病变消融完全，结束治疗；联合组RFA后3个月行超声造影：18例畸形病变的达峰时间基本保持稳定，峰值强度略有下降，与术后半小时相比没有明显改变。联合组有效率94.4%显著优于常规组的70.0%。常规组常规超声与增强CT或CTA在评估疗效时有较大差异，但未达到显著水平，联合组常规超声联合超声造影与增强CT或CTA在评估疗效时没有明显差异。

总之，CEUS技术应用于体表复杂动静脉畸形射频消融中，术前指导定位、术中靶向治疗、术后即时评估，发现残留病变，及时补充消融，有效减少了治疗次数，最大限度地避免损伤周围重要的血管、神经及正常组织，提高了消融疗效。继增强CT、增强MRI之后，CEUS技术成为射频治疗后近期及远期疗效评估的另一种有效手段。