陈 蕾 冯 亮

广东省佛山市第二人民医院医学美容科，广东佛山528000

正常上睑缘在平视时，应落于角膜缘与瞳孔上缘之间，遮盖角膜缘＜2 mm，若超过此水平，一侧或双侧上睑缘遮盖角膜缘＞2 mm，则称为上睑下垂[1]。根据下垂程度将其分为轻、中、重度。中重度上睑下垂由于眼睑遮挡视线，除影响患者外观外，还会导致弱视、斜视、屈光等视力障碍症状[2-3]。目前临床对上睑下垂的矫正主要依靠手术治疗，具体的手术选择主要依据患者上睑的实际下垂程度跟提肌肌力情况决定[4]，矫正手术方式多样，中重度下垂既往多采用额肌代替上睑提肌进行矫正。随着诊疗技术的不断发展，各种新技术也不断涌现，如联合睑板部分切除的上睑提肌缩短、联合筋膜鞘手术等。本研究以佛山市第二人民医院医学美容科中重度上睑下垂患者为研究对象，分别行联合睑板部分切除的提上睑肌缩短术与额肌瓣悬吊术治疗，对比其临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2020年8月佛山市第二人民医院医学美容科收治的97例（126眼）中重度上睑下垂患者作为研究对象，随机将其分为对照组（50例，66只眼）和观察组（47例，60只眼），其中对照组男34例，女16例，年龄3～37岁，平均（10.46±10.35）岁，单侧上睑下垂34例，双侧上睑下垂16例；观察组男28例，女19例，年龄3～45岁，平均（12.97±9.77）岁，单侧上睑下垂36例，双侧上睑下垂12例。所有患者术前询问病史，常规检查视力、眼位、眼外肌功能、眼睑发育、常规测量睑裂高度、上睑提肌肌力、额肌功能、上直肌功能，查体排除下颌瞬目综合征、新斯的明试验排除重症肌无力、新福林试验排除交感神经性上睑下垂、并检查血常规和出凝血时间等相关术前检查。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经佛山市第二人民医院医学伦理委员会批准，参与研究者对本研究均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入、排除及诊断标准

纳入标准：①所有患者均符合《上睑下垂诊治专家共识》中重度上睑下垂诊断标准[5]；②所有患者提上睑肌肌力均＜4 mm，额肌肌力≥8 mm，Bell'S征阳性。③患者自愿加入本研究并签署知情同意书。

排除标准：①下颌瞬目综合征；②重症肌无力；③直肌功能障碍。

诊断标准：《上睑下垂诊治专家共识》中重度上睑下垂诊断标准[5]，中度以上上睑下垂（单侧者平视双眼睑裂高度相差≥3 mm，双侧者双眼平视上睑缘遮挡角膜缘＞4 mm）。

1.3 方法

对照组采用改良额肌瓣悬吊术矫正术式。①麻醉：能够配合的患者采用局部麻醉，以便术中仰卧位与坐立位动态观察调整，无法配合手术的幼儿患者采用全身麻醉；②切口设计：亚甲蓝标记重睑线宽约4 mm，如健侧眼为重睑，则参考健侧重睑宽度设计去皮量调整重睑显露宽度；③沿设计线切开皮肤，去除部分睑板前眼轮匝肌，暴露睑板；④在皮下与肌肉（眼轮匝肌及额肌）之间分离，达眉上约1.0～2.0 cm，宽2.0～2.5 cm，分离过程中通过血管钳钳夹肌瓣向下睑缘方向牵拉，眼睑拉钩向上方牵拉上睑皮肤，保持全程直视下分离并充分的止血，剥离眉区时，注意勿损伤眉毛毛囊。在相当于额肌与眼轮匝肌交界处横行剪开筋膜，宽约2.0 cm，并沿额肌深面向上分离，达眉上1.0～2.0 cm，双侧向上纵行剪开形成额肌瓣，分离过程中亦通过血管钳的提拉保持直视下分离并充分的止血。⑤在眼轮匝肌下与眶隔前壁之间潜行分离形成隧道，将额肌瓣经此隧道向下牵拉，并将其分内、中、外3个点用5-0编织线（爱惜康有限责任公司，QAMKHT）于睑板中央1/2处与额肌腱膜下缘褥式缝合3～4针，观察上睑缘的位置以上睑缘位于角膜上缘上0.5 mm为度，注意睑缘弧度自然，无睑球分离，无局部成角无倒睫，缝线打结固定，去除多余额肌组织。7-0聚丙烯不可吸收缝线（爱惜康有限责任公司，QKMKHD）重睑切口下唇皮内缝合固定于额肌瓣深面睑板，充分拉紧重睑切口下唇皮肤，增加睫毛上翘并形成重睑，重睑切口皮缘对位间断缝合。

观察组采用联合睑板部分切除的提上睑肌缩短术矫正。①麻醉及切口线设计同额肌瓣法；②沿设计线切开皮肤，去除上半部分睑板前眼轮匝肌，暴露睑板上缘；③沿睑板上缘剪开上睑提肌与结膜全层，矩形切除宽约2 mm睑板全长，保留至少5 mm宽度睑板；④血管钳钳夹提上睑肌，2%利多卡因（湖北天圣药业有限公司，20201207）于结膜面浸润形成一定的水分离，眼科剪自结膜面分离出提上睑肌Muller肌复合体；提上睑肌浅面的分离则于眶隔后壁采用眼科剪锐性向上分离达节制韧带水平；⑤分离的睑结膜与睑板上缘7-0可吸收线（爱惜康有限责任公司，PGB946）连续缝合，注意缝合线勿穿透结膜及睑板，避免摩擦眼球；⑥下拉提上睑肌肌瓣，5-0编织线将其内、中、外3个点缝合固定于残余睑板缘下1 mm处，观察上睑缘的位置以上睑缘位于角膜上缘为度，注意睑缘弧度自然，无睑球分离，无局部成角无倒睫，缝线打结固定，去除多余提肌组织。重睑切口皮缘对位挂睑板间断缝合。

术后护理：术后适度加压包扎术眼至次日换药，嘱每晚睡前术眼涂贝复舒眼用凝胶（珠海亿胜生物制药有限公司，S20050100），外盖纱块；白天滴新泪然人工泪液（Alcon laboratories，Inc.H20140264），保持角膜湿润，预防暴露性角膜炎。术后7 d拆线，继续上述眼部护理直至上下睑闭合可遮盖角膜为止。

1.4 观察指标及评价标准

观察手术效果及术后并发症的发生情况。①术后随访6个月，查看手术效果。患者平视上睑缘遮盖其上方角膜缘不超过2 mm为正矫；患者平视上睑缘遮挡上方角膜缘超过2 mm为欠矫；患者平视上睑缘在其上方角膜缘上为过矫。②记录术后血肿、感染、穹窿结膜脱垂、睑内外翻以及闭睑不全的恢复情况、暴露性角膜炎等并发症发生情况。③患者术后满意度评价：采用自制问卷调查法对患者术前和术后满意度进行调查，调查问卷满分为100分，评分越高表示满意度越高。评分≥90分为非常满意，60～89分为基本满意，评分＜60分为不满意。非常满意、基本满意计入总满意度。此次发放97份调查问卷，回收97份，回收率100%。效度KMO系数0.863，Cronbach's α信度系数0.895，说明研究数据信度质量高。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料用（±s）表示，采用校正t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果比较

联合睑板部分切除的提上睑肌缩短术术后6个月正矫率与额肌瓣悬吊术对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术效果的比较[n（%）]

2.2 两组患者并发症发生情况比较

两组术后6个月均有患者存在轻度闭睑不全，均无暴露性角膜炎的发生；联合睑板部分切除的提上睑肌缩短术易发生结膜脱垂，额肌瓣悬吊术则易发生血肿、倒睫，两种术式术后总体并发症发生率差异没有统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 两组患者术后满意度比较

观察组术后6个月治疗满意度90.00%，高于对照组的72.73%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后满意度比较

3 讨论

手术治疗是当前中重度上睑下垂最确切有效的方法。传统的额肌瓣悬吊术临床效果肯定，适用范围广。但不少学者认为额肌是睁眼的非生理性肌肉，仅能在垂直方向上提上睑，导致上睑开启呈直线运动形式，睁眼必须抬眉，兔眼或眼睑闭合不全现象较明显；同时该术式导致局部组织解剖关系改变，常出现上睑厚肿，重睑弧度僵硬等症状[6-7]，目前临床上已陆续出现其他术式用于治疗中重度上睑下垂[8-11]。

提上睑肌是提举上睑的主要肌肉，也是导致上睑下垂的主要因素，因此增强提上睑肌力量的手术无论从解剖或生理角度都是比较理想的。但对于提上睑肌肌力弱的中重度上睑下垂患者，其下垂量大，要达到充足矫正，需切除全部提上睑肌，并不现实。故既往单纯的提上睑肌缩短术仅适用于提上睑肌无完全麻痹、肌力尚可的轻中度上睑下垂患者。近年来有学者提出了联合部分睑板切除的提上睑肌缩短术以弥补单纯行提上睑肌缩短术后肌力不足的缺陷[12-13]。睑板对于上睑提肌是相对固定的结构，本身并无弹性和伸缩性，切除1 mm睑板在上睑提肌肌力相同的情况下，上睑可以上提1 mm，故大大节省了提上睑肌缩短量[14]。有研究表明，提上睑肌缩短联合睑板部分切除术治疗中重度上睑下垂能够有效改善下垂情况，且与眼部解剖结构有更高的符合度，患者能够有更高的满意度[15]。本研究中联合睑板部分切除的提上睑肌缩短组（47例60只眼）与额肌瓣悬吊组（50例66只眼）术后6个月矫正效果比较，两组的正矫率分别为91.67%和90.90%，均能取得良好的矫正效果，两种术式正矫率差异没有统计学意义（P＞0.05）。手术效果高于申飞等[16]实施的联合睑板部分切除的提上睑肌缩短术（83.72%），并发症发生率相近（11.63%）。但联合睑板部分切除的提上睑肌缩短组5例出现明显欠矫，均为重度下垂患者且提上睑肌肌力几乎为0，可作为今后对该类患者术式选择的参考。李正斌等[17]关于重度上睑下垂治疗方案的研究报道中亦指出对肌力0～1 mm的极重度上睑下垂患者需要采用额肌瓣矫正。

术后并发症方面，两种术式因其各自解剖特点的不同而各有特点。结膜脱垂见于观察组，因联合睑板部分切除的提上睑肌缩短术式在结膜面做了广泛分离，前方提肌缩短后因后方的结膜堆叠而下垂脱出，该研究出现的3例结膜脱垂患者中有1例于术后结膜在水肿消退后回退，余2例未能回退遂剪除脱垂结膜得到纠正。对照组出现2例血肿，本研究目前采用的额肌瓣悬吊法已通过改良隧道、明视操作来预防血肿，但因制作额肌瓣分离范围广，途经上睑动静脉血管弓、眶上动脉支、额动脉支、泪腺动脉末梢支，术中出血及术后肿胀均较提上睑肌相关术式更为明显，相应术后加压包扎的要求也更高。倒睫亦出现于对照组，考虑额肌瓣提吊方向不似提上睑肌的方向贴合眼球向后上方，而是垂直向上与眼球呈一定角度。两组术后早期所有患者均有不同程度闭睑不全，通过加强保护角膜的护理，坚持使用人工泪液、睡前贝复舒凝胶涂布结膜囊至闭眼无角膜外露，虽然两组在术后6个月均有患者存在轻度闭睑不全，然均无暴露性角膜炎的发生。

观察组治疗满意度90.00%高于对照组72.73%（P＞0.05），主要原因：①术后形态方面额肌瓣悬吊法虽能达到良好矫正但于上睑增加了肌瓣组织，术后上睑形态偏臃肿；②联合睑板部分切除的提上睑肌缩短术因分离层次的原因较额肌瓣法术中出血少术后肿胀轻恢复快，对于幼年患儿尤其是接受双眼手术者，患儿及家属的焦虑情绪较轻[18]；③联合睑板部分切除的提上睑肌缩短术与眼部解剖结构有更高的符合度，术后上睑活动更灵动自然，上睑迟滞较额肌瓣悬吊术后轻。

联合睑板部分切除的提上睑肌缩短术注意事项：①术中矩形切除睑板而非梭形，避免两侧上睑上提不足；②睑板部分切除后缝合结膜与睑板时缝线不可穿透结膜，避免术后摩擦眼球；③切除睑板需注意睑板宽度至少保留5 mm[19-20]。睑板腺分泌脂质是保证泪膜正常功能的重要成分，睑板切除术后泪液稳定性及代偿功能有待于进一步探讨。

综上，联合睑板部分切除的提上睑肌缩短术与额肌瓣悬吊术治疗中重度上睑下垂均可靠有效，并发症少而可控，且治疗满意度高。本研究仍存在局限性，两种术式正矫率和并发症发生率无统计学差异，也许是样本量过少，不足以发现差别，需扩大样本量，从而进一步探索两种术式的差别。目前上睑下垂的矫正新术式不断涌现，每种术式都不能适合所有的患者，术后并发症的发生与术式特点密切相关，熟练掌握不同术式的解剖特点和手术要点，提高手术技巧，揣摩发生并发症的原因，寻找降低并发症发生的方法，是提升手术质量的关键。同时还需探索新的术式，提高上睑下垂的正矫率，降低并发症的发生，造福患者。