杨智娟 易海宁 占 玮 李耀才 陈 春

广东省茂名市人民医院感染内科，广东茂名 525000

我国是慢性乙型肝炎发病率较高的国家之一，以母婴垂直传播、家族性传播为主[1]。慢性乙型肝炎患者普遍存在肝区疼痛、腹胀、乏力、恶心、畏食等症状，若未及时治疗或治疗方法不当，易引发肝硬化、肝癌等[2-3]。有研究指出单一核苷类似物在慢性乙型肝炎治疗中效果欠佳，对肝纤维化改善效果不明显，丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）复常率较低，普遍存在低水平乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）[4]，而干扰素（rh-IFNγ，IFN）具有抗病毒、免疫调节双重作用，可有效增强机体免疫功能，清除乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）共价闭合环状DNA，降低HBsAg水平[5]。本研究以IFN作为突破点，改用脉冲与全程疗法联合核苷类似物对低水平HBsAg慢性乙型肝炎患者进行临床干预，选择广东省茂名市人民医院（我院）2016年1月至2018年1月门诊治疗的40例低水平HBsAg慢性乙肝患者，分两组予以不同治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月至2018年1月门诊治疗的40例低水平HBsAg慢性乙型肝炎患者，已得到医院医学伦理委员会审批，采用随机数字表法分组，每组各20例。试验组女1例，男19例；年龄24～56岁，平均（40.26±3.44）岁；病程1～5年，平均（3.26±0.13）年。参照组女1例，男19例；年龄25～54岁，平均（40.22±3.41）岁；病程2～4年，平均（3.28±0.12）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①均符合、满足《慢性乙型肝炎临床治愈（功能性治愈）专家共识》[6]中关于“慢性乙肝”诊断标准。②年龄≥18周岁。③HBsAg在1000 IU/ml以下。④乙肝病毒e抗原（Hepatitis B virus E antigen，HBeAg）阴 性。⑤HBV-DNA在5×102copies/ml以下，且持续至少12个月。⑥均知情并已签署同意书。

排除标准：①甲状腺功能异常者。②合并自身免疫性、肝癌等疾病者。③中途退出此项研究者。④处于哺乳及妊娠期女性。⑤合并内分泌、血液系统疾病者。⑥近期服用影响肝功能药物者。⑦合并严重营养不良、重度贫血者。⑧合并帕金森、人格分裂症者。⑨近期存在重大手术史、创伤史者。

1.2 方法

参照组：给予恩替卡韦（规格：0.5 mg×7 片；国药准字H20130031，四川海思科制药有限公司），每次0.5 mg，口服，每日1次，或给予替诺福韦[规格：300 mg×30 片；注册证号 H20153090；葛兰素史克（天津）有限公司]，口服，每次100 mg，每日1次，共治疗6个月。试验组：恩替卡韦、替诺福韦的用法、用量、用时等均与参照组一致，给予180 µg聚乙二醇IFNa-2b[规格：135 µg：0.5 ml（50万U） 预充式；国药准字S20174006；厦门特宝生物工程股份有限公司]，皮下注射，每日1次；其中第1～12周、第25～36周采用聚乙二醇干扰素a（2b）[Interferon A (2B) IFNa-2b]治疗，在第13～24周、第37～48周聚乙二醇IFNa-2b停用。对于注射24周后仍旧停留在极低水平HbsAg状态的患者，需要根据患者具体病情延长至48周，最长不可超过96周。

抽取所有患者晨起空腹静脉血3 ml，以3200 r/min离心速率、10 cm离心半径，离心处理10 min，分离血清，以型号为i2000sr免疫发光分析仪（美国雅培）检测IV型胶原（collagenType Ⅳ，CIV）、Ⅲ型前胶原蛋白肽（propeptidetype Ⅲ，Ⅲ of procollagen PIIIP）、层粘连蛋白（laminin LN）、透明质酸（hyaluronic acid HA）。

1.3 观察指标及判定标准

两组均在治疗6个月后评价治疗效果。①肝纤维化指标：包括CIV、PIIIP、LN、HA，其中CIV的正常值＜75 µg/L，PIIIP的正常值＜18µg/L，LN的正常值20～80 µg/L，HA的正常值0～120 µg/L。②ALT复常率：ALT在40 U/L以下判定为复常。HBsAg转阴率：HBsAg参考区间上限是0.41 IU/ml，HBsAg低于20 IU/ml即可判定为HBsAg转阴[7]。③HBV DNA应答率：高度：HBV DNA消失（定量＜1.0×103拷贝/ml），HBeAg转阴。中度：上述两项，仅达到一项为中度。轻度：上述两项中任何一项都未达到。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肝纤维化指标比较

两组CIV、PⅢP、LN、HA治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后试验组均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 肝纤维化指标比较（±s，μg/L）

表1 肝纤维化指标比较（±s，μg/L）

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2.2 ALT复常率、HBsAg转阴率比较

试 验 组 治 疗12周、24周、48周ALT复 常 率（60.00%、70.00%、85.00%）、HBsAg转阴率（55.00%、75.00%、85.00%）均高于参照组ALT复常率（25.00%、35.00%、55.00%）、HBsAg转阴率（20.00%、35.00%、50.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 ALT复常率、HBsAg转阴率比较[n（%）]

2.3 HBV DNA应答率比较

试验组HBV DNA高度应答率（70.00%）高于参照组（35.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），试验组HBV DNA中度、轻度应答率（20.00%、10.00%）与参照组（40.00%、25.00%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 HBV DNA应答率比较[n（%）]

3 讨论

近年来，经过我国的长期采用乙型肝炎疫苗，乙型肝炎的发病率在逐步降低[8]。慢性乙型肝炎是由于感染HBV所致，具体表现为恶心呕吐、黄疸、食欲不佳、肝区疼痛等，具有较高的发病率，病程长、易反复发作，严重影响患者生活和工作[9-10]。肝纤维化是指由多种致病因子引发的肝内结缔组织异常增生，也是造成患者肝内弥漫性细胞外基质大量沉淀的病理过程[11]。肝纤维化是慢性乙型肝炎患者肝脏损伤之后的一种愈合反应，此阶段可以发挥肝脏的代偿功能，维持生理需求，阻断肝纤维化发展，也是治疗慢性乙型肝炎的关键[12]。既往有研究表明：抗病毒是治疗慢性乙型肝炎的主要方法，通过抑制HBV，达到延缓肝组织坏死、控制疾病进展的作用和目的[13]。

目前随着核苷类似物等抗病毒药物的使用，在慢性乙型肝炎治疗中取得了一定成果，延缓了肝纤维化发展，但仍旧有部分患者由于免疫耐受等多方面因素的影响，出现HBsAg、HBV DNA低水平复制的情况，疾病仍在慢性进行性发展，故肝纤维化的诊断一直是临床治疗乙型肝炎的关键。恩替卡韦、替诺福韦等核苷类似物虽然病毒DNA复制具有一定的抑制作用，但容易出现耐药突变，或停药之后病情易复发，且目前关于核苷类似物的用药疗程尚无统一定论。本研究试验组治疗6个月后CIV、PⅢP、LN、HA水平均低于参照组，表明IFN脉冲与全程疗法在改善经核苷类似物治疗低水平HBsAg慢性乙肝患者肝纤维化方面效果显著。与罗颖敏等[14]研究基本一致。

IFN是当前唯一一种可以持久将共价闭合环状DNA（Covalently closed circular DNA，CCCDNA）清除的药物，主要通过将自身细胞免疫激活发挥一定的抗病毒作用。IFN脉冲与全程疗法可以取得与全程使用IFN的效果，具有增强机体免疫功能的作用，包括巨噬细胞、T淋巴细胞、自然杀伤细胞吞噬了HBV感染的干细胞，进而达到改善患者肝纤维化的作用和目的。Hiroki N 等[15]认为HBsAg定量可对机体CCCDNA水平做出准确的反映，CCCDNA水平与HBsAg定量呈正相关。由表2～3可见，试验组治疗12周、24周、48周ALT复常率、HBsAg转阴率均高于参照组，试验组HBV DNA高中低度应答率均高于参照组，提示IFN脉冲与全程疗法可有效降低经核苷类似物治疗低水平HBsAg慢性乙型肝炎患者HBsAg水平，促进ALT复常、HBsAg清除。分析如下：慢性乙型肝炎患者机体处于免疫激活的状态，IFN脉冲与全程疗法可以利用自身免疫激活的作用，在有效的疗程内发挥良好的抗病毒作用，及时逆转聚合酶逆转录酶，终止HBV DNA合成，稳定病情，延缓肝硬化进程。在袁桂才等[16]研究中，接受核苷类似物治疗的对照组ALT复常率是45.45%，接受聚乙醇干扰素治疗的实验组ALT复常率为80.77%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与本研究结果接近。本研究存在一定不足，如研究时限较短、样本容量较小，对结果的普遍性、一般性有所影响，故仍旧需要临床进一步扩大样本容量、延长研究时限，为评估IFN脉冲在经核苷类似物治疗低水平HBsAg慢性乙型肝炎治疗中的临床疗效提供科学的参考依据。

综上所述，经核苷类似物治疗低水平HBsAg慢性乙型肝炎患者采纳IFN脉冲与全程疗法治疗，可有效改善肝脏纤维化，降低HBsAg水平，提高ALT复常率、HBsAg转阴率。