兰剑锋 刘淑燕

1.深圳市第三人民医院 南方科技大学附属第二医院感染病国家临床重点专科，广东深圳 518112；2.深圳市第三人民医院 南方科技大学附属第二医院肝病研究所，广东深圳 518112

据世界卫生组织报道，全球2018年有1000万左右结核病人群，其中90%左右为成年人[1]。结核病属于传染病，其主要由结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）感染引起，以肺结核最为常见[2]。当前国内诊断肺结核以患者临床表现、X线检查结合实验室检查[痰涂片抗酸染色法（涂片法）、罗氏培养法（L-J法）]为主[3-4]。但涂片法敏感度较低，MTB培养法耗时长。因此，十分有必要采取更高效的肺结核病原学检查方法。近些年多种分子生物学技术在临床疾病诊断中的应用范围较广[5-6]。目前国内虽然将分子生物学技术应用于肺结核诊断的研究报道较多，但其尚无统一定论。为此，本研究探究涂片法、L-J法、结核分枝杆菌MGIT 960液体培养（MGIT 960法）及GeneXpert MTB/RIF检测（GeneXpert法）在疑似肺结核临床诊断中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2020年12月深圳市第三人民医院收治的80例疑似肺结核患者，其中男58例，女22例；年龄18～76岁，平均（41.52±9.37）岁。纳入标准：①存在低热、咳嗽、盗汗、咯血等症状，或影像学胸部检测结果类似于活动性肺结核表现；②均为首次来院就诊；③入组前2年内无抗结核药物使用史；④患者知情同意。排除标准：①存在心、肝等严重疾病者；②有明确精神疾病者；③正参与其他相关研究者。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者均采集痰标本，进行涂片法、L-J法、MGIT 960法及GeneXpert法检测。

1.2.1 涂片法 将每份痰标本进行涂片，待涂片自然干燥后采取萋-尼抗酸染色，并在显微镜下进行抗酸杆菌检查，其检查方法及结果判断以《结核病实验室检验规程》[7]为依据。本研究所用染色液为山东拓普生物工程有限公司生产，产品编号S0021；仪器为麦克奥迪实业集团有限公司生产的BA210-T生物显微镜，产品编号V506499。

1.2.2 L-J法 抗污染液化处理痰标本后，采集0.1 ml标本并将其在罗氏培养基中接种，仔细观察培养基状况，如果有菌落生长则进行涂片镜检，阳性者即为L-J法检测阳性。本研究所用改良罗氏培养基为海博生物技术有限公司生产，产品货号HB6250-1。

1.2.3 MGIT 960法 以BACTEC MGIT 960系 统操作说明书为依据进行MGIT 960法检测，采集痰标本0.5 ml于50 ml离心管中，再向其中加入NALC-NaOH 1～2 ml，待震荡处理后加入磷酸盐缓冲液40 ml进行离心，待离心后弃上清液，再加入磷酸盐缓冲液1 ml进行重悬沉淀，最后采集0.1 ml标本并将其在备好的培养管中接种。并将仪器显示阳性的标本进行涂片镜检以明确结核杆菌生长。本研究所用仪器及配套试剂为美国BD公司生产。

1.2.4 GeneXpert法 以GeneXpert MTB/RIF操作说明书为依据进行GeneXpert法检测，采集痰标本1 ml，再向其中加入标本处理液2 ml，待震荡处理15 min后采集2 ml液化标本置于反应盒中，再将反应盒置于检测仪中进行自动检测，检测结果可在检测系统窗口下直接观察。本研究所用仪器及配套试剂为美国Cepheid公司提供。

1.3 观察指标

以《WS 288-2017肺结核诊断》[8]标准为依据，比较涂片法、L-J法、MGIT 960法及GeneXpert法单独检测及联合检测在疑似肺结核患者临床诊断中的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。其中敏感度=真阳性数/（真阳性数+假阴性数）×100%；特异度=真阴性数/（真阴性数+假阳性数）×100%；阳性预测值=真阳性数/（真阳性数+假阳性数）×100%；阴性预测值=真阴性数/（真阴性数+假阴性数）×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床诊断结果

在80例疑似肺结核患者中，有41例肺结核患者，39例非肺结核患者。

2.2 四种方法单独检测结果

以临床诊断结果为金标准，涂片法检测出19例阳性，61例阴性，其诊断的敏感度为36.59%（15/41）、特异度为89.74%（35/39）、阳性预测值为78.95%（15/19）、阴性预测值为57.38%（35/61）；L-J法检测出15例阳性，65例阴性，其诊断的敏感度为31.71%（13/41）、特异度为94.87%（37/39）、阳性预测值为86.67%（13/15）、阴性预测值为56.92%（37/65）；MGIT 960法检测出21例阳性，59例阴性，其诊断的敏感度为43.90%（18/41）、特异度为92.31%（36/39）、阳性预测值为85.71%（18/21）、阴性预测值为61.02%（36/59）；GeneXpert法检测出16例阳性，64例阴性，其诊断的敏感度为39.02%（16/41）、特异度为100.00%（39/39）、阳性预测值为100.00%（16/16）、阴性预测值为60.94%（39/64）。四种检测方法检测敏感度比较，差异无统计学意义（χ2=1.349，P=0.718＞0.05）；GeneXpert法检测特异度比涂片法、L-J法、MGIT 960法高（χ2=9.662，P=0.022＜0.05）。见表1～4。

表1 涂片法检测结果与临床诊断比较

表2 L-J法检测结果与临床诊断比较

表3 MGIT 960法检测结果与临床诊断比较

表4 GeneXpert法检测结果与临床诊断比较

2.3 四种方法联合检测结果

涂片法+L-J法+GeneXpert法+MGIT 960法联合检测的敏感度（48.78%）最高，特异度（87.18%）最低，但四种方法联合检测的敏感度、特异度比较，差异无统计学意义（χ2=1.866、0.173，P=0.393、0.917＞0.05）。见表5。

表5 四种方法联合检测结果（%）

3 讨论

肺结核作为一种法定传染病，其危害人体多种器官，严重影响人们生活质量[9-10]。肺结核诊断的主要途径为MTB检测，国内“十三五”结核病防治规划指出，肺结核患者病原学应达到50%阳性率[11]，而2017年国内《WS 288-2017肺结核诊断》中的病原学检测范围新增了MTB液体培养及核酸检测。因此，寻找更佳的肺结核诊断方法十分重要。

涂片法为当前肺结核主要检测方法，其操作简便，检测速度快，且易普及[12]。但涂片法要求标本中的含菌量较高，故其敏感度较低，单独使用不利于临床诊断。本研究中涂片法诊断的敏感度为36.59%（15/41）、特异度为89.74%（35/39），与王蔚等[13]报道的敏感度为36.41%、特异度为91.52%结果相似，均表明涂片法单用敏感度较低。众多学者认为结核病实验室检查诊断的“金标准”为MTB培养，如L-J法、MGIT 960法。L-J法培养的检出率虽高，但其耗时长，不利于肺结核的早期诊断，且该法操作繁琐，操作过程中有污染风险，可能导致结果呈假阴性，易加重患者病情[14]。本研究中，L-J法诊断的敏感度为31.71%（13/41）、特异度为94.87%（37/39），提示L-J法诊断肺结核的敏感度较低，特异度较高。MGIT 960法最早为美国BD公司提出，相比L-J法，其优化接种前操作步骤（如中和离心集菌等），进而提高MTB培养阳性率，同时其去污染试剂更温和高效，并且其将荧光底物加入专用培养管中，方便观察细菌生长，进一步缩短结果判断时间[15-16]。代小伟等[17]报道，MGIT 960法诊断肺结核患者的敏感度为43.2%，特异度为95.1%。本研究中，MGIT 960法诊断的敏感度为43.90%（18/41）、特异度为92.31%（36/39），其检测的敏感度最高，与上述研究一致。早在2010年世界卫生组织即推荐使用GeneXpert法进行MTB检测，该法主要为半巢式定量PCR诊断技术，其将rpoB基因利福平耐药核心区间的81 bp片段作为靶序列，以检测其是否发生突变[18]。GeneXpert法能够在2 h内迅速得出检测结果，判断MTB及利福平的耐药性，有助于双重感染患者的早期抗结核治疗[19]。本研究中，GeneXpert法判断的敏感度为39.02%（16/41）、特异度为100.00%（39/39），其检测特异度比涂片法、L-J法、MGIT 960法高，与周喜桃等[20]报道相似，提示GeneXpert法诊断肺结核特异度极高。

据相关研究报道，将不同实验室检查方法进行联合检测可以提高检测敏感度[21]。为此，本研究以本院实际情况为依据，将涂片法、L-J法、MGIT 960法及GeneXpert法四种检测方法进行三种组合的联合检测。本研究结果显示，涂片法+L-J法联合检测的敏感度为34.15%，比单独应用涂片法检测的敏感度低；涂片法+L-J法+GeneXpert法联合检测的敏感度为43.90%，高于三种方法单独检测的敏感度；涂片法+L-J法+GeneXpert法+MGIT 960法联合检测的敏感度高达48.78%，提示四种方法联合检测可以显著提高诊断的敏感度。但四种检测方法联合检测的敏感度、特异度比较无统计学差异，这可能与本研究样本量较少有关。有学者认为MGIT 960法不仅操作繁杂，还对操作人员及操作环境有较高要求，不适用于临床大范围开展。另外，有学者认为在结核病病原学检测中，应将传统涂片法与培养法剔除，采用MGIT 960法、GeneXpert法等代之。本研究认为，实验室检测条件不同，各种检测方法的地位亦不同，故其不可相互取代；并且MGIT 960法亦有自身优点，如耗时短、阳性标本可供后续研究等，故有条件的实验室可积极开展；同时涂片法、L-J法、GeneXpert法、MGIT 960法可以联合检测以最大优化诊断效能，提高检出率，减少或避免漏诊，更好为患者服务。

综上所述，涂片法、L-J法、MGIT 960法及GeneXpert法检测在疑似肺结核患者临床诊断中的应用效果较好，其中MGIT 960法检测的敏感度最高，GeneXpert法检测的特异度最高，而四种方法联合检测可以有效提高检测的敏感度。