郑炎斌 何锦安 郭柱能 张绍海 李绪松

广东省中山市中医院骨二科，广东中山528400

跟骨骨折为临床常见的足踝部骨折类型，其发生率约占全身骨折的2%[1]。且该骨折多为高处坠落纵向垂直暴力损伤，骨折严重[2]。而跟骨骨折局部皮肤软组织条件情况对骨折手术的成败有着至关重要的影响[3]。足踝部肿胀的消退向来缓慢，因此跟骨骨折患者术前等待时间均较长[4]。低温冲击镇痛治疗逐渐被应用于急性创伤的肿痛治疗当中[5]。本研究旨在应用低温冲击镇痛疗法联合石膏止痛软膏促进跟骨骨折术前肿胀消退，缓解骨折后局部疼痛，以期提供更有效的治疗途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2019年6月1日 至11月30日 来 自 于 中山市中医院显微创伤科门急诊收治的跟骨闭合性骨折患者50例。按随机数字表法，平均分成治疗组与对照组，每组各25例，对照组男10例，女15例，年龄23～53岁，平均（35.6±3.0）岁，平均骨折后（4.2±0.5）h就诊。治疗组男9例，女16例，年龄23～58岁，平均（36.3±3.3）岁，平均骨折后（3.7±0.8）h就诊。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①X线检查下单侧跟骨闭合性骨折；②意识清楚、无沟通障碍；③符合手术指征；④依从性较高可配合完成干预疗程；⑤知情同意。排除标准：①严重骨质疏松；②雷诺综合征或其他血管痉挛性疾病如血栓性动脉炎等，对低温过敏，局部循环不良者；③既往踝关节手术史；④合并严重心脑血管疾病，严重贫血、糖尿病、低蛋白血症等影响愈合的因素；⑤肢感觉减退或障碍，不合作；⑥合并其他类型骨折。

1.3 方法

入院后常规治疗为绝对卧床休息、患肢垫高（高于心脏水平），静滴20%甘露醇注射液125 ml，q8 h，若有张力性水疱，应及时行抽吸处理。对照组入院后即开始接受患处低温冲击镇痛仪（常州瑞海英诺医疗科技公司，CRYOFOS I）治疗，治疗方法：围绕患肢肿胀部分进行局部喷射，一个治疗点约15 s，直至皮肤表面凝结成一层薄薄的白霜为止，治疗总时间为2 min，每隔12小时进行一次治疗。治疗组接受与对照组同样的低温冲击镇痛治疗，在两次治疗间隔期外敷冷冻至6℃的本院自制石膏止痛软膏（中山市中医院制，粤药制字Z20070535，规格50 g/贴；100 g/贴；150 g/贴），根据患者红肿部位大小外敷患处，每次6～8 h，每日一次。若有张力性水疱，尽可能避免石膏止痛软膏覆盖张力性水疱。上述的低温冲击镇痛治疗及石膏止痛软膏外敷治疗，均由同一资深团队分工进行。两组患者均治疗5 d。

1.4 疗效评价标准

客观评价低温冲击镇痛疗法联合石膏止痛软膏对跟骨骨折术前肿痛的临床疗效，包括治疗前、后的疼痛评分、肿胀度与肿胀分度比较。疼痛视觉模拟评分表（VAS）评分：0～10级，0级表示无痛，10级表示剧痛。让患者根据自我疼痛程度在标尺上选定相应数字进行评级。肿胀度测量：测量方法，用皮尺自足跟最低点起内外侧分别经内外踝最高点后于踝前方测量肢体周径长度（mm），肿胀度计算：（患肢肢体周径-健肢部分肢体周径）/健肢肢体周径×100%。肿胀分度：按肿胀程度分成0～Ⅲ度。0度为无肿胀；I度为轻度肿胀、可见皮纹；Ⅱ度为中度肿胀、皮肤张力高、无皮纹；Ⅲ度为重度肿胀伴有张力性水疱[6]。

1.5 统计学方法

全部数据均采用 SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，用t检验，计数资料用χ2检验，等级资料用Ridit检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后疼痛评分、肿胀度比较

治疗前两组的疼痛评分、肿胀度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组的疼痛评分、肿胀度均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后治疗组疼痛评分、肿胀度均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后疼痛评分、肿胀度比较（±s）

表1 两组患者治疗前后疼痛评分、肿胀度比较（±s）

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2.2 两组患者治疗前后肿胀分度比较

治疗前两组各肿胀分度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），经治疗后治疗组0度肿胀率（68.00%）高于对照组（8.00%），而其他分度明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后肿胀分度比较[n（%）]

3 讨论

跟骨骨折为临床常见骨折类型，伤后肿痛明显、局部肿痛剧烈，严重的粉碎性骨折常伴有局部皮肤的张力性水疱，Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折伤后肿痛尤其显著，影响患者的康复，增加住院天数及住院费用，加大患者的经济压力。而手术虽为治疗的常见手段，但是术前严重的肿胀疼痛会对患者产生一定的影响，因此降低术前的肿胀对术后的治疗极其重要[7-8]。如何更高效、更安全地缓解跟骨骨折后肿痛，缩短术前住院天数，降低术后皮肤软组织并发症是目前亟待解决的问题。目前国内外均有大量研究旨在缩短肿胀消退时间及缓解局部疼痛，常规方法为卧床，患肢抬高并超平卧心脏水平，促进静脉回流以消肿[9-10]。临床上促进消肿方法分为药物治疗与物理治疗。物理治疗：目前冷冻治疗广泛用于早期的消肿止痛，应用寒冷刺激皮肤黏膜而达到治疗效果。常用冷疗包括传统冰袋外敷、气压冰囊等。传统冰袋外敷因其简便易用，成本低，在临床上被广泛应用，但有冷冻效果慢、温度不可控，直接接触容易冻伤皮肤等缺点[11]。史莎等[12]通过使用气压冰囊联合中药喷涂的疗法在跟骨骨折肿痛治疗上取得良好的疗效。低温冷冻疗法目前逐渐成为临床上治疗伤后疼痛的主要手段，数位学者通过研究，提示低温冷冻疗法可减轻疼痛。低温冷疗具有使微血管收缩、降低毛细血管通透性、抑制渗出、减少局部组织出血、使破裂出血的小血管及时凝固止血、降低局部组织的温度及新陈代谢的作用，从而达到止痛、消肿、止血的目的。低温冲击疗法是源自德国的最新一代冷冻治疗方法，其通过高压、超低温的高纯度CO2能在短时间内令皮肤稳定下降到4℃以下，同时刺激大脑皮质产生神经性低温刺激，促发交感和副交感神经系统自发的神经反射，以调节血流量及淋巴液流量，促进肿胀消退并促进炎症介质吸收以缓解疼痛[13]。黄洪田等[14]通过研究对比低温冲击镇痛治疗和传统冰敷治疗，已证实低温冲击镇痛治疗在膝关节术后的疗效存在优越性。石膏止痛软膏作为中山市中医院自制的消肿止痛外敷中药制剂，经皮肤直接吸收，避免了此类中药作为内服煎剂或丸散剂使用时可能出现的神经、消化系统方面的副反应，已广泛应用于治疗临床急性创伤后肿痛，巴春等[15]也通过研究发现石膏止痛软膏对急性软组织损伤在损伤症候指数评分及血流流变学较扶他林及好及施组存在明显优势。石膏止痛软膏是中山市中医院院内制剂，主要用石膏粉、食用调和油等成分制成。其具有清热凉血、消肿祛瘀的作用，可退热、增加钙离子浓度、抑制神经应激能力。本研究中，治疗前两组疼痛评分、肿胀度、肿胀分度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组疼痛评分、肿胀度均下降，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后治疗组疼痛评分（1.18±0.26）分，低于对照组（2.37±0.41）分，治 疗 组 肿 胀 度（9.86±2.34）%，低 于 对 照 组（15.27±3.61）%，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后治疗组0度肿胀率（68.00%）高于对照组（8.00%），而其他分度明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，在跟骨骨折术前肿痛患者中，运用低温冲击镇痛疗法联合石膏止痛软膏的治疗方法，可明显减轻患者疼痛症状，减轻患者肿胀症状，降低肿胀分度，为手术做好充分的准备。