徐燕军 黄江山 陈智阳

厦门大学附属第一医院检验科，福建厦门 361000

深静脉血栓多发生于骨科术后，是下肢创伤骨折后常见并发症，是由于血液高凝、血流缓慢等原因导致的深静脉管腔内血液的异常凝集，引起静脉血液循环障碍，一般情况下，手术创伤越大，深静脉血栓的发生风险越高[1-2]。相关研究报道显示，在骨折术后未采取预防措施的情况下发生深静脉血栓的几率高达58%，若未得到及时治疗则可引起下肢深静脉功能不全、肢体坏死和肺栓塞，严重者甚至需要截肢，严重威胁患者生命[3]。深静脉血栓的临床症状较为隐匿，容易造成漏诊和误诊，因此对深静脉血栓的发生进行早期预测，防止深静脉血栓的形成，对改善患者预后具有重要意义[4]。有研究显示，探索有效生物标志物对预防深静脉血栓的形成具有重要意义[5-6]。其中血红细胞分布宽度/血小板计数（RDW-to-Platelet Ratio，RPR）可一定程度地体现患者微循环障碍和全身炎症反应状态和程度；中性粒细胞/淋巴细胞（neutrophil-tolymphocyte ratio，NLR）是一种新兴的、稳定性高的炎性标志物；D-二聚体（D-dimer，D-D）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）可反映机体凝血和纤维蛋白溶解的功能[7]。本研究通过检测RPR、NLR、D-D、Fib在下肢创伤发生深静脉血栓中的意义，并分析其预测价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 择2019年1月 至2020年1月 于 厦门大学附属第一医院骨科治疗的下肢创伤患者95例患者，根据深静脉血栓发生情况分为观察组（n=36），男22例，女14例，年龄30～56岁，平均（41.23±2.25）岁，其中打击伤11例，车祸13例，其他12例；未发生深静脉血栓患者设为对照组（n=59），男35例，女24例，年龄31～55岁，平均（41.38±2.31）岁，其中打击伤22例，交通事故30例，其他7例。对照组既往均无静脉血栓栓塞病史。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①受伤情况明确；②术前凝血功能正常；③发病后14 d内；④首次发病；⑥签署知情同意书。排除标准：①免疫性疾病；②沟通不便者；③不配合研究者；④合并严重肝肾疾病患者；⑤患者不能理解研究目的或不同意研究的要求；⑥出血性疾病者；⑦严重心衰者。深静脉血栓诊断标准：①探头无法压闭静脉管腔；②静脉管腔内无血流信号；③管腔无回声。

1.2 方法

分析患者临床资料，其中包括性别、年龄、体重指数、卧床天数、合并糖尿病、合并伤、合并高血压、RPR、NLR、D-D、Fib、美国麻醉医师协会（ASA）、受伤至入院时间。采用酶联免疫分析法检测血浆D-D、Fib，检测仪器为雷杜RAC-1800，试剂盒来自上海太阳生物技术有限公司，操作均按试剂盒和相关仪器说明书进行；采用XT-2000五分类血球分析仪测定RPR、NLR；采用单因素及多因素logistic回归分析下肢创伤患者发生近端深静脉血栓的危险因素。

1.3 观察指标

分析记录患者临床资料，记录RPR、NLR、血浆D-D、Fib水平；采用单因素及多因素logistic回归分析患者发生近端深静脉血栓的危险因素；使用受试者工作特征曲线（ROC）分析RPR、NLR、血浆D-D、Fib的诊断效能。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，单因素分析采用二元logistic回归模型分析出影响下肢创伤发生深静脉血栓的独立危险因素，使用受试者工作特征曲线（ROC）分析RPR、NLR、血浆D-D、Fib的诊断效能，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组单因素分析

单因素分析，两组患者性别、年龄、体质量指数、卧床天数、合并糖尿病、合并伤、合并高血压、ASA分级、受伤至入院时间差异无统计学意义（P＞0.05）；RPR、NLR、D-D、Fib与 下 肢 创 伤患者发生深静脉血栓相关，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组单因素分析[n（%），±s]

表1 两组单因素分析[n（%），±s]

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2.2 下肢创伤患者发生近端深静脉血栓的危险因素logistic分析

将以上有统计学意义的的因素作为自变量，以发生深静脉血栓为因变量，进行多因素非条件logistic分析。RPR、NLR、血浆D-D、Fib均是下肢创伤患者发生近端深静脉血栓的独立危险因素，见表2。

表2 下肢创伤患者发生近端深静脉血栓的危险因素logistic分析

2.3 RPR、NLR及血浆D-D、Fib在下肢创伤发生深静脉血栓中的诊断价值

ROC曲线结果显示，RPR预测下肢创伤发生深静脉血栓的AUC为0.839，95%CI为0.760～0.917，截断值为0.66，NLR预测下肢创伤发生深静脉血栓的AUC为0.971，95%CI为0.924～1.000，截断值为3.08，血浆D-D预测下肢创伤发生深静脉血栓的AUC为0.996，95%CI为0.990～1.000，截 断 值为9.29 mg/L，血浆Fib预测下肢创伤发生深静脉血栓的AUC为0.892，95%CI为0.825～0.960，截断值为5.65 g/L，见图1及表3、4。

图1 RPR、NLR及血浆D-D、Fib检测下肢创伤发生深静脉血栓的ROC曲线

表3 RPR、NLR及血浆D-D、Fib检测下肢创伤发生深静脉血栓的ROC曲线下面积（AUC）

表4 RPR、NLR及血浆D-D、Fib检测下肢创伤发生深静脉血栓的ROC曲线的诊断效能

3 讨论

深静脉血栓是一种下肢静脉回流障碍性疾病，是在多种因素影响下导致凝血系统异常激活形成的深静脉阻塞，多发生于骨科术后，下肢创伤后患者肢体大多都肿胀，术后需长期卧床，导致下肢血流缓慢，因此发生深静脉血栓的几率较大[8-9]。近年来随着创伤发生率的增加，深静脉血栓的发病率也呈上升趋势[10]。大多数深静脉血栓患者症状不明显，当血栓体积较大阻塞主干静脉血管，出现下肢酸胀、疼痛等体征时前来就诊，延误疾病的治疗，因此需辅以实验室检测及影像学检测等进行确诊[11]。静脉造影是诊断深静脉血栓的金标准，但静脉造影属于有创操作，可能损伤肾功能及血管内皮，诱发血栓的形成，因此寻找其他有效预测方法具有重要意义[12]。

既往较多学者认为炎症与血栓形成是相互独立的病理过程，随着对静脉血栓认识的加深，有学者认为炎症能促进高凝状态，同时血栓形成中的产物也可导致炎症[13-14]。RPR、NLR是多种疾病较可靠的预测指标，NLR是一个新出现的炎性标志物，能反映体内中性粒细胞和淋巴细胞的平衡，有研究显示，RPR、NLR可分泌出如白细胞及中性粒细胞分泌的白介素-1和肿瘤坏死因子，促使纤维蛋白原凝集，抑制内皮细胞血栓调节素的表达，从而引起血栓形成[15]。张花平等[16]研究显示，NLR在卒中相关性肺炎患者入院第3天达到峰值，并在第7天逐渐降低，参与了卒中相关性肺炎疾病的发展，对预测炎症或感染性疾病具有重要意义。本研究95例患者中，发生深静脉血栓36例，未发生深静脉血栓59例，其中RPR、NLR在下肢创伤发生深静脉血栓患者中的表达高于未发生深静脉血栓的患者，进一步进行多因素logistic分析发现RPR、NLR与下肢创伤患者发生深静脉血栓相关。提示RPR、NLR在下肢创伤发生深静脉血栓的发生中呈高表达，是下肢创伤发生深静脉血栓发生的危险因素。分析其原因可能是因为深静脉血栓的形成可导致患者血液粘稠度增加、血流瘀滞等，使血小板更易聚集，刺激损伤的内皮细胞，促进血液的凝固，降低血小板计数降低，最终导致RPR、NLR水平高于未发生静脉血栓的患者。

血浆D-D、Fib是临床常用的凝血指标，可反映机体高凝状态，是骨折患者病情检测的重要指标，其中血浆D-D是交联纤维蛋白的降解产物，为纤维蛋白降解产物中的最小片段，是反映体内血栓形成和高凝状态的重要指标，其水平升高提示机体处于高凝状态，血栓形成风险较高[17]。Fib是血浆中含量较高的凝血因子，是凝血系统中的“中心”蛋白质之一，是由肝脏合成的一种糖蛋白，参与机体的凝血过程，其水平高低直接影响血液黏度，有利于血小板聚集，引起血液高凝状态[18]。本研究结果显示，血浆D-D、Fib在下肢创伤发生深静脉血栓患者中的表达高于未发生深静脉血栓的患者，进一步进行多因素logistic分析发现血浆D-D、Fib是下肢创伤患者发生深静脉血栓的独立危险因素，提示血浆D-D、Fib与下肢创伤发生深静脉血栓的发生有关，可作为预测深静脉血栓的标志物。沈亚迪等[19]研究也显示，深静脉血栓的形成可导致患者血流动力学改变，引起组织代谢异常，从而引起红细胞破坏增加及凝血功能异常，与本研究结果相似。分析其原因可能是因为Fib增高时导致纤维蛋白凝胶表面生成纤溶酶的量下降，加之高纤维蛋白原血症可引起全血黏度增高，导致凝血因子活性增强，抗凝活性下降，最终导致血栓的形成。本研究ROC曲线分析显示，RPR、NLR及血浆D-D、Fib预测下肢创伤发生深静脉血栓的截断值为分别0.66、3.08、9.29 mg/L、5.65 g/L，进一步证实了RPR、NLR、血浆D-D、Fib在下肢创伤发生深静脉血栓中的预测价值。高振巢等[20]研究也显示，Fib、血浆D-D可作为预测下肢骨折术后并发深静脉血栓的标志物。

综上所述，RPR、NLR、血浆D-D、Fib在下肢创伤发生深静脉血栓患者中表达升高，其对下肢创伤发生深静脉血栓的形成具有一定的预测价值，但本研究时间较短，样本量不足，后续应扩大样本量进一步深入研究，证实试验结果。