王晶晶 王 芳

南华大学衡阳医学院，附属第二医院，血液净化中心，湖南衡阳 421001

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）除肾移植治疗外的另一大主要治疗方式，血液透析期间[1-3]，要求患者自觉遵循医嘱，如限制钾、钠、磷及液体摄取量，正确、合理地用药。研究表明[4-7]，MHD患者的自我管理行为是疾病预后的主要影响因素，故提出在常规护理的同时强调健康教育[8-11]，从饮食、用药、疾病护理、并发症观察等方面给予患者科学指导，可以提高其自我管理与护理能力。目前临床传统的健康教育多采用灌输式宣教，信息传输以单向的实施为主，即由医生和护士传递健康知识给患者，而患者是否如实掌握且牢记，后续并未得到准确评估和及时回馈，最终出现无效的健康教育。

回馈式健康教育，又称“Teach-Back”[12-15]，是指对只有传递知识过程的传统健康教育进行扩展，形成传递-评估-再传递-再评估的健康教育过程，注重信息的双向交流。此类教育方式充分发挥了其在临床中的作用，目前在临床护理实践以及护理健康教育等多领域应用广泛且成效显著[16-19]。本文针对回馈式健康教育在MHD患者自我管理行为方面进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院医学伦理委员会审批通过后，选取2019年3月1日至8月1日南华大学衡阳医学院附属第二医院收治的MHD患者106例作为研究对象，随机分为干预组和对照组，每组各53例。纳入标准：年龄≥18岁；神志清楚；无意识障碍；透析龄≥3个月；每周规律透析2～3次；病情稳定；自愿参与本研究。排除标准：视听力、言语沟通障碍；伴其他心脑等严重躯体疾病；精神障碍；不愿配合者。干预组男26例，女27例，年龄42～71岁，平均（53.0±8.1）岁，平均透析龄为（12.0±5.8）个月，其中有5例患者存在相关并发症；对照组男25例，女28例，年龄39～70岁，平均（54.5±8.8）岁，平均透析龄为（12.1±6.5）个月，其中有8例患者存在相关并发症（8例中有2例患有高血压、感染两种并发症）。两组患者性别、年龄、透析龄、相关并发症等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规护理健康教育。在研究初期，建立对照组健康教育交流群。在研究第一周患者血液透析当天，发放自编的MHD患者健康教育手册，并给予健康知识宣教，内容包括血液透析的目的、如何进行血液透析、维持性血液透析期间的饮食管理、透析后的并发症观察，一周讲解一个知识内容。对照组常规宣教之后，期间患者有任何问题可通过面对面或者微信群的方式询问健康宣教者，宣教者进行讲解直至患者没有问题。研究期间护理研究生及时记录患者的各个并发症状况，最后一周的最后一次透析完成之后，向患者发放自我管理行为问卷及服务工作满意程度评估问卷，问卷要求现场发放并收回。

1.2.2 干预组 采取以回馈式教学为主的健康教育。

1.2.2.1 成立回馈式健康教育小组 组内成员包括科主任医师、护士长、副护士长、主管护师1名及护理研究生2名。成员任务分配：科主任医师、护士长及副护士长通过查阅文献、相互沟通交流，确定血液透析患者的健康宣教内容，并制定内容同对照组一致的健康教育手册，包括血液透析目的、如何进行血液透析、透析期间的饮食管理、透析后的并发症观察；护士长、副护士长及主管护师在实验前1个月负责对科室其中15名护士进行回馈式教学的知识培训，包括回馈式教学的概念、方法及意义，培训时间为研究开始前的1个月，培训时间为4周，每周讲解一个回馈式教学内容，最后一周进行回馈式教学的考核，着重考核回馈式教学的方法以保证护士使用统一口径进行回馈式健康教育，以此进行研究的质量控制，减少偏倚；护理研究生负责收发及管理资料。

1.2.2.2 回馈式健康教育步骤 第一步：健康知识宣教，护士向患者发放健康教育手册，并在患者每周进行血液透析当天统一讲述血液透析知识，包括血液透析的目的、如何进行血液透析、维持性血液透析期间的饮食管理、透析后的并发症观察。第二步：首次提问，评估患者的理解程度。健康知识宣教完成后，统一询问患者，如您能用自己的话重复一下我刚刚讲述了哪些知识内容么；透析前后需要做什么；透析后注意观察什么。通过提问，初次评估患者的理解及运用程度。第三步：纠正错误。宣教者针对患者回答不准确、不完全或理解错误的内容进行纠正并再次讲解，减轻患者的疑惑，纠正理解错误的内容。第四步：再次评估。此步骤是为了使医务人员确认患者是否完全理解。在第三步针对患者不理解或理解错误的内容进行再次讲解及纠正之后，再次评估患者的理解及掌握程度，如果依然存在有无法理解或回答错误的内容，重复第三、四步骤，直至患者完全理解且无任何问题。

1.2.2.3 回馈式健康教育实施 干预时间共4周。干预第1周，护士在患者前来血液透析当天发放健康教育手册，科室开展健康知识宣讲，一周一个知识内容。知识讲解过程中应使用患者较易理解的语言，尽量避免使用专业术语，可借助播放视频或者实物演示等方法，图文并茂的传递健康知识。每一周的讲解结束之后，都要由参加过回馈式教学培训的护士给予患者一对一的提问，进而评估患者的理解程度，按照回馈式健康教育的第二、三、四步健康知识宣讲，即教育-评估-再教育-再评估，直至患者无任何疑问。护士的宣教流程遵守教育-评估-再教育-再评估步骤，可根据患者知识掌握内容的不同，给予不同的健康宣教，直至患者完全理解并能用自己的话进行转述为止。研究期间护理研究生同样记录患者的各个并发症发生情况,干预最后一周的最后一次透析完成之后，向患者发放自我管理行为问卷以及护理工作满意度调查问卷，问卷的收发要做到当场发放、当场收回。

1.3 评价指标

1.3.1 MHD患者自我管理行为得分 采用王爱平等编制并验证的血液透析患者自我管理行为问卷来评估两组的自我管理水平，问卷内部一致性信度Cronbach's α系数为0.814[3]。问卷共有四个维度、25个项目，其中液体和离子的限制行为9项，饮食量的管理行为5项，躯体、社会心理活动5项，一般状态的管理和社会心理行为6项，问卷的答案选项分4个等级，从选项1“从不这样”到选项4“总是这样”。每项1～4分，分数越高表明患者的自我管理水平越高。

1.3.2 并发症发生率 两组护理人员要记录研究期间患者低血压、高血压、低血糖、心脑血管疾病、感染等并发症例数，并计算其发生率。

1.3.3 护理工作满意度 采用科室自制的护理工作满意度调查问卷，信效度检测Cronbach's α 系数为0.901，调查问卷现场发放、收回，回收率为100%。问卷共有15项，每项1～4分，“非常满意”记为4分，“满意”记为3分，“比较满意”记为2分，“不满意”记为1分，满分60分，得分≥54分为非常满意、45～53分为满意、36～44分为比较满意、＜36分为不满意。满意度为非常满意、满意及比较满意者占该组总例数百分比。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件进行数据录入及分析。计量资料以（±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后自我管理行为得分比较

干预前，干预组患者自我管理行为得分为（51.38±7.53）分；对照组患者自我管理行为得分为（50.62±7.89）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组在自我管理行为问卷的四个项目得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后自我管理行为得分比较（±s，分）

表1 两组患者干预前后自我管理行为得分比较（±s，分）

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2.2 两组患者干预后并发症发生情况比较

干预后干预组总并发症发生率为9.43%，对照组总并发症发生率为45.28%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预后并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组患者护理满意度比较

两组患者护理满意度比较，干预组对临床护理工作具有较高的满意度，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者护理满意度比较[n（%）]

3 讨论

维持性血液透析患者所需透析的时间以及预后无法预估，这种不确定性很大程度上影响了患者治疗的信心与依从性，给疾病的治疗与管理以及日常生活带来了严重影响。而传统的临床护理教育方式，多采用灌输式宣教，信息传输以单向的实施为主[10]，即由医生护士传递健康知识给患者，然而不同患者的知识理解能力有差异，对疾病认识水平有差距，对医嘱的依从性也有很大不同，如果进行被动的“一刀切”式健康宣教，如灌输式教育，部分患者参与的积极性不够，必然导致对疾病的认识不足，从而影响健康宣教效果。因此可能会出现健康教育的无效，即未达到健康教育的真正目的。

回馈式健康教育的一大特点即患者主动、全程参与健康宣教，护士施行教育后及时评估教育效果，然后针对不同患者的薄弱环节进行个体化的强化教育，个体化教育特征明显。而针对患者反馈的薄弱环节进行有针对性的强化教育，患者对疾病的认识也更全面、深刻，依从性得到明显改善，学习主动性提高。

回馈式健康教育现已被广泛应用于健康教育领域，特别是对慢性病患者、受教育水平较低的患者群体[20]以及治疗过程中需要患者本人积极配合的患者[21]，相对于传统的被动式宣教，能显著减低并发症发生率、7天及30天内再入院率，提高患者的健康管理能力。

本研究结果显示，干预组即通过回馈式教育的患者自我管理行为的四个维度得分及总得分均高于对照组（P＜0.05），提示以回馈式教学为主要方式的健康教育可有效提高患者的自我管理水平，使患者被动接受的健康知识得到反馈，从而使医务人员更加明确患者知识掌握程度并给予个性化知识补充，加深患者记忆，提高患者对疾病的自我管理能力。患者各并发症发生率均小于对照组（P＜0.05），因为在使用回馈式健康教育之后，患者对疾病的并发症观察和护理知识掌握更加深刻，从而提高了对疾病管理能力，降低了各并发症发生率。临床疗效的提高，学习主动性提高，与医护人员的交流、反馈增多，自然其对临床护理工作具有更高的满意度（P＜0.05）。

综上所述，回馈式健康教育在维持性血液透析患者中的应用可提高患者自我管理水平、降低并发症的发生率、提高患者对护理工作的满意度，从而有望能缓解医疗资源紧张的现状，并更好的实行分级医疗制度。但本研究因干预时间较短，长远效果如何有待进一步研究。