吴自强

广东省韶关市中医院老年病科，广东韶关 512026

坠积性肺炎多因外伤、术后、脑血管意外、严重心力衰竭、严重消耗性疾病等造成患者自主活动能力受限或丧失，使其长期处于卧床状态。双肺底部出现长期淤血、充血、水肿、渗出，加之免疫功能低下，极易出现细菌滋长而发生感染[1]。随着我国老龄化趋势加剧，脑血管意外发病率随之增高，致残致死率显著上升。肢体肌力的下降，加之疏于护理、康复训练等因素导致这类患者长期卧床、吞咽功能障碍，呼吸道分泌物排出困难，并聚积于气道[2]。故而该病在中风后卧床的患者中尤为突出。现代临床主要采用抗生素、稀化痰液、促排痰、吸痰护理等治疗[3]。因该病长期慢性、反复感染的特点，致使长期反复使用抗生素，极易产生耐药菌，影响治疗效果[4]。中医药以辨证论治、治病求本为原则，在治疗坠积性肺炎中达到显著的临床疗效。本研究采用自拟蒌苓汤联合常规治疗坠积性肺炎，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经韶关市中医院医学伦理委员会审核批准，从2019年1月至2020年1月在韶关市中医院老年病科收治的中风后卧床坠积性肺炎患者72例，按随机数字表法分为两组，每组各36例。观察组男17例，女19例，年龄56～69岁，平均（63.78±0.65）岁，病程1～2年，平均（1.49±0.04）年。常规组男18例，女18例，年龄58～70岁，平均（64.25±0.60）岁，病程1～2年，平均（1.56±0.40）年。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》[5]制定坠积性肺炎诊断标准如下：中风后卧床出现咳嗽、咯痰、呛咳、气急、发绀、发热等症状；发热时间超过48 h，腋下体温＞37.2℃；双肺干、湿啰音；胸部CT或DR影像显示双侧肺部有片状阴影。

1.2.2 中医诊断标准 中医诊断标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[6]制定。喘病，脾虚痰阻证：主症见喘促、咳嗽、咳痰，痰多而白稠；次症见精神疲惫、气短懒言、纳呆呕恶、恶风、发热。舌淡或淡红，苔白腻，脉沉滑。具备主症及次症2项以上，参照舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准

①因脑血管意外（脑梗死或脑出血）丧失自主活动；②每日绝大部分时间处于卧床状态，卧床时间超过21 h，病程超过1个月；年龄55～70岁。③符合坠积性肺炎诊断标准；④符合脾虚痰阻的中医证候诊断标准；⑤签订知情同意书，并配合完善各项相关检查和治疗。

1.4 排除标准

①不符合坠积性肺炎诊断标准者；②合并有恶性肿瘤、重度营养不良、严重代谢性疾病等患者；③年龄＜50岁或＞70岁者；④合并有肝脏、心脏、肾脏等脏器严重病变，或有自身免疫性疾病；⑤呼吸衰竭需使用呼吸机辅助治疗；⑥存在药物过敏及治疗禁忌证者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规组 静滴头孢哌酮钠他唑巴坦钠（乐普药业股份有限公司，国药准字H20113309，规格1.0 g），用量2.0 g，频次q8 h；静滴盐酸氨溴索针（苏州第壹制药有限公司，国药准字H20060155，规格30 mg），用量30 mg，频次bid；常规翻身、拍背、吸痰护理。

1.5.2 观察组 在常规组治疗的基础上口服或鼻饲胃管注入蒌苓汤（方药组成：全瓜蒌25 g，法半夏15 g，云茯苓20 g，炒白术18 g，桂枝10 g，象贝10 g，紫苏子15 g，苦杏仁15 g，姜厚朴12 g，地龙12 g，化橘红10 g，甘草6 g），清水500 ml煎至每剂100 ml，复煎后混合均匀，分2次服用，早晚餐后温服。

两组疗程均为14 d。两组患者在治疗及观察期必需保暖防寒、清淡饮食。

1.6 观察指标及评价标准

观察两组临床综合疗效，中医证候总积分，治疗后3、7 d炎症指标[白细胞计数（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）]。

临床症状轻重分级标准参考2002年《中药新药临床研究指导原则》[6]制定中医证候积分量化表。所有临床症状按无、轻、中、重4个等级依次分别记0、2、4、6分，舌脉象：舌淡或淡红，苔白腻，脉沉滑则计1分，脉弦细则计1分。炎症指标（WBC、CRP、PCT）以实施治疗方案前、治疗后 3、7 d空腹晨血检测结果为准。参照《中医病症诊疗标准与方剂选用》[7]制定临床综合疗效标准：治愈：疗效指数≥85%，炎症指标恢复正常；有效：85%＞疗效指数≥50%，炎症指标恢复正常；无效：疗效指数＜50%，或治疗至第7天病情无改善，甚至出现恶化，需更改用其他治疗方案。疗效指数=（治疗前中医证候总积分-治疗后中医证候总积分）/治疗前中医证候总积分×100%，总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理和分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，多时间点比较采用F检验，分别比较采用LSD-t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床综合疗效比较

两组患者治疗后的临床综合疗效均有确切临床改善，但观察组总有效率显著优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床综合疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者中医证候总积分比较

两组治疗前的中医证候总积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后的中医证候总积分均低于治疗前，且观察组低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者中医证候总积分比较（±s，分）

表2 两组患者中医证候总积分比较（±s，分）

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2.3 两组患者炎症指标比较

两组患者治疗前炎症指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后3、7 d两组各炎症指标均下降，且观察组治疗后各炎症指标明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者炎症指标比较（±s）

表3 两组患者炎症指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，※P＜0.05，△P＜0.05

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3 讨论

随着我国现代化建设步伐的加快，优质的生活条件导致当前人口老龄化问题日益凸显，脑血管意外发生率也随之增高[8]。因脑卒中患者卧床周期长，造成营养状况差、免疫力下降、胸肺部淤血情况严重、气道分泌物不易排出等情况，加之地球重力因素的影响下，使肺底部细菌滋长几率大大增高[9]。坠积性肺炎为中风后卧床患者最常见并发症之一，常合并多种细菌混合感染，其中以G-菌为主。临床症状上以咳嗽、咳痰、喘促、发热等呼吸道症状为主要表现，尤其以咳痰不利，痰黏致呛咳为主要特点。现代临床常规治疗措施以抗菌素抗感染治疗为主，辅以化痰、解痉平喘等药物。并且注重日常护理，如翻身、拍背排痰、吸痰等。其中抗菌素选择头孢哌酮钠他唑巴坦钠，该药由三代头孢“头孢哌酮”和β-内酰胺酶抑制剂“他唑巴坦”组成，两者发挥协同、广谱抗菌作用。该药目前已广泛应用于中、重度下呼吸道系统感染患者，尤其对革兰阴性菌的抗菌效果突出。随着我国抗菌素的广泛使用，甚至部分抗生素不合理的使用，导致目前耐药菌的产生日趋严重。现代医学的常规治疗措施收效也日趋下降，严重的影响了这类病患的生命安全。故结合祖国传统医药辨证施治是当前治疗感染性疾病、防止超级细菌产生的一大热点。坠积性肺炎属中医之“咳嗽”“喘病”范畴，本病病位在肺，与脾、肾密切相关。因脾土为后天之本，肺金之母，故脾在该病转归、发展过程中尤为关键。《黄帝内经·素问·宣明五气篇》中提出：“久视伤血，久卧伤气……”，指出久卧者必现气虚，而脾为气血生化之源，故气虚者必责于脾[10]。又如《证治汇补·痰证》所言：“脾为生痰之源，肺为储痰之器……”，指出脾主运化水谷，若脾虚失健运，水谷不能化生为精微布散上输于肺，反而积聚为痰，并留积于肺，致使痰凝气阻，肺气壅滞上逆而发为咳喘。

本研究以中风后卧床患者为研究对象，因其久卧脾虚的特点，故极易受六气而发病，尤其以风、寒、湿三邪最为易感。布方施药当标本兼顾，而治法之要在健脾化痰。以化痰祛痰、止咳平喘为治标之急，以健脾运湿为逐本之法。本研究自拟蒌苓汤广泛应用于我院老年病科久卧咳喘患者，收效颇佳。方中重用瓜蒌皮，其归太阴肺经，善清肺化痰，又可宽胸膈、理肺气。现代药理学分析，瓜蒌皮中所含的半胱氨酸、天门冬氨酸两种成分能相互协同促进痰液稀化排出，减少痰液生成[11]。瓜蒌水提液有一定的抑菌作用，对肺炎球菌、大肠杆埃希菌、金黄色葡萄球菌等均有较好的抑菌效果[12]。茯苓、白术、桂枝、甘草此四味药引自《伤寒论》之经典方“苓桂术甘汤”。该方以扶阳化饮为治则，善温脾化湿以消痰饮之源。其中桂枝长于通阳以散瘀结，行气以化水饮；茯苓、白术、甘草甘温补中、益气健脾，以达培土制水之功[13]，此四药共为臣药。现代医学研究发现该经方能有效的改善组织充血、淤血和水肿状态[14]，从而减少炎性渗出，促进细胞正常生理功能的恢复。紫苏子性能下气定喘、消痰顺气，为止咳平喘之良剂。药理学研究从苏子油中提取的脂肪酸类成分具有明显抗炎、抗过敏作用[15]。苦杏仁味苦，微温，入肺与大肠，因久卧患者，肠道蠕动功能下降，常出现大便不畅，又肺与大肠相表里，肺气不宣则腑气不降，此一味既能止咳平喘、开宣肺气，又有润肠通便之妙。法半夏味辛、性温，归脾肺经，善燥湿化痰、降逆止咳，合象贝清肺化痰，相伍为用即可增加化痰之效，又可避温燥太过以伤肺阴。中风久卧久瘫者必多瘀，气血运行鼓动乏力，久之而致痰瘀互阻[16]，故方用地龙既可清肺平喘，又与桂枝合用达活血通脉之用，以除久卧久瘫所致之肺络瘀滞。化橘红即可化痰理气，又能健脾消食，善化胸中痰滞，能止咳平喘。以上六味共为佐药。另甘草能调和诸药、止咳祛痰，现代药理研究甘草水煎剂及甘草酸类成分能有效的抑制呼吸道病毒，并对肺组织有较好的保护作用[17]。诸药合用即能化痰、止咳平喘以解痰浊标实之急，又能健脾运湿以劫痰饮之源，全方扶正祛邪、标本兼顾。该方服用不避虚寒、实火，既无清化伤正之弊，亦无温燥热结之虞。本研究以自拟蒌苓汤联合现代临床常规治疗对比单纯常规方案治疗取得更好的临床疗效。该方案中通过对患者炎症指标（WBC、CRP、PCT）的监测，客观的反应感染控制情况。并结合中医证候积分直观地反应病情的转归趋势，从而达到客观评估临床疗效的目的。本研究充分发挥了中医的整体观及治病求本的辨证思维，同时结合现代临床医学发挥中西医结合治疗的优势。经治疗后两组患者各炎症指标均下降，差异有统计学意义。且观察组总有效率高达94.44%，对比常规组总有效率的75.00%疗效明显增高。说明蒌苓汤联合现代临床常规治疗对比单纯常规方案治疗更具良好疗效。

综上所述，联合蒌苓汤治疗脾虚痰阻型坠积性肺炎的总体疗效优于单纯使用常规治疗方案，能显著提高该类型坠积性肺炎患者的治愈率，并大大缩短症状改善时间。可使这类长期卧床患者得到显著获益，值得进一步在临床推广使用。