马晓东 陈俊安 朱元元 陈世雄 钟 斌 马晓松 韩 松 孙宏桥 邓祖国

湖北中医药大学附属公安县中医医院骨科，湖北公安 434300

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床上常见的老年退变性疾病，临床症状主要表现为膝关节肿大、疼痛、僵硬和活动障碍，随着年龄的增加发病率逐渐上升。有研究表明该病发展后期其致残率高达50%，严重影响患者的生活质量[1-2]。但是目前对本病的治疗仍是以缓解疼痛为主，尚未研发出特效的药物能够避免KOA的发生或延缓其发展，最终多数患者只能选择膝关节置换[3-4]。中医药在治疗慢性退变性疾病时效果明显，近年来多数临床指南[1，3]也开始推荐采用中医药治疗KOA。

中医认为KOA属于“痹证”的范畴，其病因病机主要是肝肾不足、风寒湿邪气外侵，证属本虚标实、本痿标痹[5]。根据患者的主要临床症状将其分为气滞血瘀证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、气血虚弱证，其中以肝肾亏虚证居多[6]。中医治疗肝肾亏虚型KOA，多采用标本兼治，基于以上理论依据，本院采用自制通络壮骨丸来治疗肝肾亏虚证KOA患者，并取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年12月湖北中医药大学附属公安县中医医院收治的68例肝肾亏虚型KOA患者，根据随机数字表法分为观察组和对照组，各34例，其中观察组男12例，女22例，平均年龄（64.82±2.67）岁，平均体重指数（body mass index，BMI）（21.91±3.74）kg/m2；对照组男10例，女24例，平均年龄（65.26±2.30）岁，平均BMI（20.65±3.15）kg/m2。两组患者性别、年龄和BMI等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会通过。

纳入标准：①经临床已明确诊断为KOA；②辨证符合肝肾亏虚证，参照2015年版膝骨关节炎中医诊疗专家共识[6]：主症：关节隐隐作痛。次症：腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚。舌象脉象：舌质红，少苔；脉沉细无力；③影像学检查符合kellgren-Lawrence分级Ⅰ～Ⅱ级；④所有患者签署知情同意书且依从性好能按周期服药。排除标准：①既往膝关节有严重创伤史者；②合并严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍性疾病者；③相关药物过敏者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 双醋瑞因胶囊（昆明积大制药股份有限公司，国药准字J20150097，50 mg×10粒），每日两次，每次一粒，连续服用8周。

1.2.2 观察组 在服用双醋瑞因胶囊基础上，联合应用通络壮骨丸，药物组成：丹参113 g、骨碎补113 g、白芍113 g、鸡血藤113 g、威灵仙91 g、枸杞68 g、狗脊68 g、续断57 g、杜仲57 g、川芎68 g、桂枝57 g、三七34 g、牛膝34 g、独活57 g、玄胡23 g、香附34 g、秦艽34 g、透骨草34 g、木瓜23 g、地龙23 g。由公安县中医院医院药剂科按照传统制药方法统一制作，服用方法：每次6 g，3次/d，温开水送服，4周为1个疗程，共服用2个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

对治疗前、治疗后4、8周两组患者的国际膝骨性关节炎美国西部Ontario 和McMaster大学骨关节炎指数评分（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）、视 觉 模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、中医症候评分及治疗8周后的临床有效率进行比较。

①膝关节功能障碍：治疗前后用WOMAC评分[7]从关节僵硬、疼痛、功能状况几个方面评估患者KOA症状严重程度，共24项，每项均计为0～4分5个等级，总分取值范围为0～96分，分数越高表明KOA症状越严重，反之表明患者的膝关节活动受到的影响越小。②VAS评分[8]：根据患者自己对疼痛度的描述进行评分，10分代表疼痛剧烈，影响正常的生活；反之0分代表无疼痛感觉。③中医症候评分[6]：将疼痛、晨僵、腰膝酸软、屈伸不利按病情轻重程度分为：无为0分、轻为1分、中为2分、重为4分4个等级，每个症状的取值范围为0～16分。中医证候总分为上述症状分值之和，取值范围为0～64分，得分越低说明中医证候越轻。④疗效标准依据《中药新药临床研究指导原则》[9]中相关标准判定，分为显效：中医临床症状、体征明显改善。有效：中医临床症状、体征均有好转。无效：中医临床症状、体征无明显好转，甚至加重。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件分析相关数据，计量资料以（±s）表示，服从正态分布且满足方差齐性，采用t检验；当数据不服从正态性分布和方差齐性时，对数据进行变量变换使其满足正态性和方差齐性，若经变换后仍不满足条件时用M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后WOMAC评分比较

两组治疗前的WOMAC评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗4、8周时两组的WOMAC评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后4周与治疗前比较（t=16.704，P＜0.001），治疗后8周与治疗前比较（t=30.313，P＜0.001）；对照组治疗后4周与治疗前比较（t=11.529，P＜0.001），治疗后8周与治疗前比较（t=16.948，P＜0.001），见表1。

表1 两组患者治疗前后WOMAC评分比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后WOMAC评分比较（±s，分）

注：治疗后4周与治疗前比较，*P＜0.05；治疗后8周与治疗前比较，**P＜0.05

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2.2 两组患者治疗前后VAS评分比较

两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗4、8周时两组的VAS评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后4周与治疗前比较（t=30.964，P＜0.001），治疗后8周与治疗前比较（t=24.847，P＜0.001）；对照组治疗后4周与治疗前比较（t=23.185，P＜0.001），治疗后8周与治疗前比较（t=20.502，P＜0.001），见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

注：治疗后4周与治疗前比较，*P＜0.05；治疗后8周与治疗前比较，**P＜0.05

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2.3 两组患者治疗前后中医证候评分比较

两组治疗前中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗4、8周时两组的中医证候评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后4周与治疗前比较（Z=-4.948，P＜0.001），治疗后8周与治疗前比较（Z=-6.794，P＜0.001）；对照组治疗后4周与治疗前比较（Z=-2.119，P=-0.034），治疗后8周与治疗前比较（Z=-4.397，P＜0.001），见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候评分比较[M（P25，P75）]

2.4 两组患者临床治疗有效率比较

观察组的治疗总有效率为91.18%，明显高于对照组的70.58%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者临床治疗有效率比较[n（%）]

3 讨论

KOA是临床中常见的骨科疾病之一，有研究显示世界上约2.5亿人均患有不同程度的KOA[10]。KOA的常见临床特点是关节软骨的退变，软骨下骨的增生硬化[11]，但其详细的分子作用机制仍未完全探明，临床上多采用非甾体抗炎药抑制炎性因子的表达来达到治疗KOA的目的[1，3]。双醋瑞因是临床上常用的IL-1抑制剂，双醋瑞因和其活性代谢物大黄通过抑制IL-1转换酶而减少IL-1β的产生和活性[12]，从而起到抗炎止痛的作用，同时也可影响软骨基质的形成，重塑软骨结构，但服药周期较长。中医药治疗KOA遵从整体观，辨证论治，对于慢性损伤性疾病疗效较好，成为了当前研究的热点。

中医认为KOA的病机为本虚标实，多以肝肾亏虚为本，风寒湿热等外邪为标，属于“痹证”的范畴。流行病学调查发现KOA好发于老年人，女性多于男性。老年人多肝肾亏虚，正气不足容易受到风寒湿热等外邪侵袭而发生疾病。当外邪侵袭关节时，经脉闭塞不通而表现出以膝关节疼痛为主的一系列症状[13]。多数学者认为治疗“痹证”应当以补益肝肾为根本，扶正祛邪，在顾护正气的基础上祛邪外出。通络壮骨丸中牛膝、杜仲、枸杞、狗脊、续断、骨碎补能够补肝肾、强筋骨；独活、威灵仙、透骨草、木瓜、桂枝、秦艽能够祛风除湿、散寒止痛；鸡血藤、田七、丹参、地龙能够活血通络止痛；川芎、玄胡、香附能够活血行气，祛风止痛；白芍能够柔肝养阴止痛。以上诸药，共奏补益肝肾、祛风除湿、舒筋通络之效。现代药理学研究[14]证实补益肝肾类中药能够改善患者关节软骨的代谢水平，药物中有效提取物能够调节破骨细胞与成骨细胞之间的动态平衡，也有研究报道补益肝肾类中药能够提高机体的免疫力。赵继荣等[15]已经证实杜仲中的有效成分可以通过调节雌激素水平、骨代谢相关细胞因子及护骨素的表达对成骨细胞、破骨细胞、骨髓间充质干细胞增殖分化综合作用。牛膝提取物能够抑制软骨基质降解、促进膝关节软骨细胞修复[16]。而祛风除湿散寒类[17-19]中药能够改善KOA患者膝关节炎症反应，如独活能降低炎症因子IL-1、IL-6、TNF-α及NO的高表达水平，减轻局部炎症反应。而丹参、鸡血藤等活血化瘀类药物能够扩张血管改善微循环，加速局部炎性致痛物质的代谢，从而降低关节局部炎症因子的累积，达到消炎止痛的目的[20-21]，以上研究结果从分子水平上为通络壮骨丸治疗KOA的有效性提供了一定的理论基础。翟迎敏[22]对单纯应用通络壮骨丸的临床疗效进行探讨，表明通络壮骨丸能够改善KOA患者疼痛、功能和关节活动度。当前中西医联合应用治疗KOA是研究热点，罗慧臣等[23]研究结果表明中药联合双醋瑞因胶囊能够有效治疗各期KOA，相比于单纯应用双醋瑞因胶囊起效迅速，控制KOA患者疼痛、僵硬和功能障碍等整体效果明显。这与本研究结果具有一致性。

本研究结果显示，观察组患者服药4周后WOMAC评分、VAS评分和中医证候评分均明显改善，服药8周后基本症状已经缓解（P＜0.05）。而对照组患者在服药4周后WOMAC评分、VAS评分和中医证候评分也有改善，但效果无观察组患者明显（P＜0.05）。治疗8周后观察组患者的治疗有效率明显高于对照组（P＜0.05），说明与单纯服用双醋瑞因胶囊比较，加用通络壮骨丸能够更好地改善肝肾亏虚型患者的膝关节疼痛，膝关节活动功能、活动度，提高临床治疗有效率。但本研究仍存在一定的不足之处：由于KOA以肝肾亏虚型为多见，所以本研究只证实了通络壮骨丸对肝肾亏虚型KOA患者的有效性，对于其他辨证类型的KOA患者未进行探讨，在治疗上存在一定的局限性；本研究样本量不大，仍需后期进行大样本多中心的临床试验。

综上所述，采用双醋瑞因联合通络壮骨丸治疗肝肾亏虚型KOA起效迅速，效果显著，缩短疗程，值得临床推广应用。