张航，牛卫东，胡乃月，孙丽梅，龚丽

(1.郑州市疾病预防控制中心 微检所，河南 郑州 450007；2.郑州大学第一附属医院 风湿免疫科，河南 郑州 450052)

流行性乙型脑炎是由乙型脑炎病毒引起的主要侵犯中枢神经系统的急性传染病，属于人畜共患的自然疫源性疾病，主要经蚊媒传播[1-2]。流行性乙型脑炎的病死率和致残率较高，5%～20%的重症患者有严重的后遗症，给社会和家庭带来沉重的负担[3-4]。流行性乙型脑炎的发病具有明显季节性，发病高峰为蚊媒大量滋生的夏秋季节，北方地区8月或9月达到高峰[5]，7—9月为郑州市流行性乙型脑炎的发病高峰期[6]。该病起病急，症状轻重不一，从隐性感染、轻症脑膜炎到病情严重的重症脑炎，患者常出现高热、惊厥、昏迷和痉挛性瘫痪症状，甚至死亡[2]。2014—2018年河南省流行性乙型脑炎报告病例487例，居全国第5名[5]。针对流行性乙型脑炎报告病例无法开展医院检测，这导致医院临床诊断水平制约着流行性乙型脑炎病例报告的准确性，造成流行性乙型脑炎误诊、漏诊现象较普遍[7]。郑州市流行性乙型脑炎病例首诊准确诊断率不高，仅为12.12%[8]。本研究对2016—2020年流行性乙型脑炎监测结果进行分析，目的是了解郑州市二级以上公立医疗机构之间流行性乙型脑炎临床诊断水平是否存在差距。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2016年1月至2020年12月郑州市二级以上公立医疗机构的流行性乙型脑炎临床诊断病例。

1.2 诊断标准依据《流行性乙型脑炎诊断标准：WS 214—2008》[1]诊断流行性乙型脑炎。(1)疑似病例：在蚊虫叮咬季节于流行性乙型脑炎流行地区居住，或于发病前25 d内到过流行性乙型脑炎流行地区，患者急性起病，存在发热、头痛、呕吐、嗜睡，有不同程度的意识障碍。(2)临床诊断病例：为疑似病例，同时脑脊液检测呈非化脓性炎症改变，颅内压升高，脑脊液外观清亮，白细胞升高，多为(50～500)×106L-1，前期以多核细胞增加为主，后期以单核细胞增加为主，蛋白水平轻度升高，糖与氯化物正常。(3)实验室确诊病例：在疑似病例或临床诊断病例的基础上，1个月内未接种过流行性乙型脑炎疫苗者的血液或脑脊液中抗流行性乙型脑炎病毒免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)阳性。

1.3 监测原则按照《全国流行性乙型脑炎监测方案》[9]要求监测病例。当于医院发现流行性乙型脑炎病例或疑似病例时，按照《流行性乙型脑炎病例标本采集指南》(附件)采集、保存患者的脑脊液和血液标本。

1.4 检测方法使用上海贝西生物科技有限公司生产的流行性乙型脑炎IgM抗体试剂盒，采用酶联免疫吸附试验对血清和(或)脑脊液标本进行检测。均严格按照试剂盒说明书进行所有检测操作及结果判读。

1.5 统计学方法使用Microsoft Excel 2013软件对数据进行整理和制图，采用SPSS 21.0统计软件处理数据。计数资料以频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 送检病例情况2016—2020年，郑州市流行性乙型脑炎网络监测实验室收到流行性乙型脑炎临床诊断病例260例，其中省级医院、市级医院、市级医院分别占56.15%(146/260)、41.53%(108/260)、2.31%(6/260)。市级医院2016年送检流行性乙型脑炎临床诊断病例为历年最多，省级医院2018年送检病例最多，见表1。

表1 不同等级医院送检流行性乙型脑炎临床诊断病例情况[n(%)]

2.2 送检标本情况260例流行性乙型脑炎临床诊断病例中，脑脊液标本送检率[75.00%(195/260)]较血清标本送检率[96.54%(251/260)]低(χ2=49.948，P<0.001)。省级医院脑脊液标本送检率与市级医院比较，差异无统计学意义(χ2=3.195，P=0.074)。见表2。

表2 2016—2020年不同等级医院流行性乙型脑炎临床诊断病例标本送检率[n(%)]

2.3 实验室确诊情况

2.3.1确诊结果 260例流行性乙型脑炎临床诊断病例经实验室确诊130例，确诊率为50.00%。省级医院确诊率[36.99%(54/146)]较市级医院确诊率[66.67%(72/108)]低(χ2=21.876，P<0.001)。县级医院确诊率为66.67%(4/6)。由于县级医院送检病例较少不再分析。

2.3.2时间分布 2016—2019年确诊率呈逐年下降的趋势，2020年又有所回升。2016—2020年不同年份间流行性乙型脑炎确诊率比较，差异有统计学意义(χ2=39.612，P<0.001)。2016年市级医院流行性乙型脑炎确诊率高于省级医院(χ2=4.544，P=0.033)。2017年市级医院流行性乙型脑炎确诊率高于省级医院(χ2=5.324，P=0.021)。2018—2020年，省级医院流行性乙型脑炎确诊率与市级医院比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2016—2020年省级和市级医院流行性乙型脑炎临床确诊率(%)

2.3.3季节分布 流行季(7—9月)市级医院流行性乙型脑炎确诊率高于省级医院(χ2=15.580，P<0.001)；非流行季市级医院流行性乙型脑炎确诊率高于省级医院(P=0.010)。见表4。

表4 不同季节省级和市级医院流行性乙型脑炎临床确诊率(%)

2.3.4人群分布

2.3.4.1性别 市级医院男性流行性乙型脑炎确诊率高于省级医院(χ2=9.673，P=0.002)；市级医院女性流行性乙型脑炎确诊率高于省级医院(χ2=12.508，P<0.001)。见表5。

表5 省级和市级医院不同性别流行性乙型脑炎临床确诊率(%)

2.3.4.2年龄 不同年龄段流行性乙型脑炎确诊率比较，差异有统计学意义(χ2=30.821，P<0.001)；<15岁流行性乙型脑炎确诊率高于其他年龄段(P<0.05)。市级医院<15岁流行性乙型脑炎确诊率高于省级医院(χ2=7.505，P=0.006)。市级医院≥40岁流行性乙型脑炎确诊率高于省级医院(χ2=3.895，P=0.048)。见表6。

表6 省级和市级医院不同年龄段流行性乙型脑炎临床确诊率(%)

3 讨论

流行性乙型脑炎是我国法定报告传染病，列为乙类传染病。随着我国流行性乙型脑炎疫苗的应用及纳入扩大免疫规划，2015年流行性乙型脑炎发病率低至历史最低水平[10]。2016—2018年全国流行性乙型脑炎报告病例数升高[5]，2016年郑州市流行性乙型脑炎发病出现了小高峰[11]。

本研究发现，市级医院2016年流行性乙型脑炎临床诊断病例和实验室确诊病例数量最多。省级医院2016年流行性乙型脑炎临床诊断病例和实验室确诊病例数较少，推断可能存在漏诊情况。省级医院脑脊液标本送检率高于市级医院。这说明省级医院对《全国流行性乙型脑炎监测方案》[9]要求的执行力更强。脑脊液标本送检率较低的现象普遍[12-13]。历年临床诊断水平不稳定，推断可能与每年流行性乙型脑炎的发病情况密切相关，也不排除存在症状不典型漏诊的可能性。建议开展以实验室病原学检测为基础的急性脑炎、脑膜炎症状检测项目，最大限度地发现流行性乙型脑炎病例，揭示真实的流行性乙型脑炎发病规律。

我国流行性乙型脑炎发病人群的构成已发生变化，15岁以下儿童流行性乙型脑炎发病率持续下降，由儿童为主转向以≥15岁人群为主[5]。本研究中<15岁年龄段确诊病例明显多于其他年龄段。这与郑州市流行性乙型脑炎监测信息报告管理系统中确诊病例主要集中在15岁以下年龄段的研究结果一致[8]。

根据《全国流行性乙型脑炎监测方案》[9]文件要求，有条件的县(区)级疾病预防控制中心均可开展流行性乙型脑炎血清学检测。目前，郑州市12家县(区)级疾病预防控制中心实验室满足血清学检测条件却未开展该项检测工作，无法对辖区内流行性乙型脑炎进行实验室确诊。下步计划为在满足条件的县(区)级疾病预防控制中心均设立流行性乙型脑炎网络监测实验室，扩大郑州市流行性乙型脑炎实验室监测网络。

2016—2020年，郑州市市级医院流行性乙型脑炎临床诊断水平整体上高于省级医院。县级医院诊断水平与市级无差别，但病例数较少。省级医院诊断流行性乙型脑炎的水平还有很大的提升空间，应当加强临床人员对流行性乙型脑炎的认识，提高诊断流行性乙型脑炎的能力。