张艳伟，张海辉，韩双印

(郑州大学人民医院/河南省人民医院 消化内科，河南 郑州 450003)

胃癌是全球发病率第五、死亡率第三的消化道肿瘤[1]，在中国的发病率和死亡率更是高居第二[2]。研究显示，90%的胃癌患者确诊时已处于进展期，5 a生存率仅为14%～25%，而早期胃癌(early gastric cancer，EGC)患者的5 a生存率高达90%以上[3-5]，甚至有治愈的可能[6]。但我国EGC的检出率仅为10%左右，远远低于日本(70%)和韩国(50%)的EGC检出率[7-8]。这可能与我国早诊早治覆盖面不够、胃癌风险人群筛查量不够、内镜医生对EGC的镜下表现诊断能力有限以及缺乏对EGC临床病理特征的全面认识有关[9]。随着人们生活水平的提高，胃癌的发生也呈现出年轻化的态势。

EGC是指肿瘤仅局限于黏膜层或黏膜下层，无论其大小、范围以及有无淋巴结转移(lymph node metastasis，LNM)[10]。由于EGC存在LNM的潜在风险，指南[11-12]推荐对病理发现为非治疗性切除的EGC患者追加胃切除术联合淋巴结清扫术治疗，但多数在附加手术中既无LNM，又无局部残留肿瘤，尚不清楚对这些患者进行根治性手术的优点。既往研究通过随访仅接受内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗的患者与ESD术后接受根治性手术治疗的患者发现，两者5 a生存率无显著差异[13]。因此，该建议可能被高估而造成过度治疗。

目前，我国逐渐进入老龄化社会，但胃癌的发生人群逐渐趋于年轻化，中青年患者的占比逐年上升。老年人机体功能衰退相对明显，其生理和病理状态也有别于中青年。因此，有必要对中青年及老年EGC患者的临床病理特征及LNM风险进行评估。为了更好地了解EGC患者的临床病理特征并对其LNM风险进行预测，本研究整理了近3 a河南省人民医院内镜中心内镜下切除的EGC数据，对比分析了中青年患者和老年患者的临床病理特征，并根据日本的LNM风险评分系统，即eCura系统[14]，对中青年组与老年组患者切除标本的治愈性进行评价，预测LNM的风险，以期为临床应用和内镜下操作、诊断以及ESD术后的治疗策略提供新的方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2017年9月至2020年9月于河南省人民医院消化内镜中心接受ESD治疗并且经术后病理证实为EGC的211例患者的临床资料。根据日本胃癌治疗指南将世界卫生组织病理分类中的高级别上皮内瘤变(high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)定义为EGC[15]。本研究经河南省人民医院医学伦理委员会的批准。患者及家属签署知情同意书。(1)纳入标准：①经ESD术后病理确诊为原发EGC；②术前检查提示患者可接受ESD治疗并排除远处转移；③未合并其他原发恶性肿瘤；④临床资料完整。(2)排除标准：①进展期胃癌；②残胃癌；③存在严重心肺功能不全、肝肾功能障碍或凝血功能障碍等不能接受ESD治疗；④临床病理资料不完整。

1.2 收集资料收集患者的临床病理特征，包括性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤直径、内镜分型、组织分化类型、浸润深度、是否有淋巴管及静脉浸润、是否合并溃疡、水平切缘及垂直切缘情况等。根据我国年龄划分标准及收集数据特点[3]将年龄<60岁定义为中青年，将年龄≥60岁定义为老年。根据病灶部位分为近端胃(贲门、胃底、胃体上部1/3)和远端胃。参照日本胃癌学会(Japan Gastric Cancer Association，JGCA)相关标准[11]，以病变最大径计算肿瘤直径，将组织分化类型分为分化型和未分化型。当具有不同类型的组织分型时，按占据优势的病理类型亚型进行分类。依照浸润深度分为黏膜层(M)和黏膜下层(SM，其中黏膜下层侵犯深度<500 μm为SM1，黏膜下层侵犯深度>500 μm为SM2)。依据2005年巴黎分型标准更新版[16]将肿瘤的内镜分型分为隆起型、平坦型和凹陷型。根据日本eCura评分系统[14]预测LNM的风险，对切除标本的治愈性进行评价。风险因素评分：肿瘤直径>3 cm、静脉侵犯、SM2和垂直切缘阳性各记1分，淋巴侵犯记3分。每例患者的总风险评分为0～7分。通过将风险因素对应的分数相加计算风险评分，然后根据评分将风险分类，即0～1分为低危，2～4分为中危，5～7分为高危。

2 结果

2.1 EGC患者的性别、年龄在211例患者中，男162例(76.8%)，女49例(23.2%)，男女患者比例为3.3∶1，年龄36～88岁，平均(62.43±9.43)岁。见图1。

图1 EGC患者年龄分布

2.2 中青年组与老年组EGC临床病理特征比较老年组性别、肿瘤位置、内镜下分型、浸润深度、组织分化类型、淋巴管浸润、静脉浸润、溃疡以及切缘情况与中青年组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。老年组肿瘤直径与中青年组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 中青年组与老年组EGC患者的临床特征比较[n(%)]

2.3 中青年组与老年组LNM风险分数分布和风险分类LNM风险分数分布：中青年组患者中，0分55例，1分20例，2分5例，3分1例，4分0例，5分1例，6分0例，7分0例；老年组患者中，0分95例，1分29例，2分2例，3分1例，4分0例，5分1例，6分0例，7分1例。两组LNM风险分类比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 中青年组与老年组LNM风险分类比较[n(%)]

3 讨论

中国是胃癌的高发国家，全世界超过40%的胃癌患者来源于中国[1]。早期发现并有效切除病灶可以显著提高胃癌患者的生存率[17]。与传统的根治性手术比较，内镜下切除以微创、并发症发生率低、恢复快、治疗费用低等优点成为治疗EGC及癌前病变的首选方法。一项纳入617例EGC患者的回顾性研究通过比较手术组与ESD组患者的预后发现，两组患者5 a生存率无明显差异，这肯定了ESD治疗在EGC中的治愈性作用[18]。

本研究结果显示，211例EGC患者的男女比例为3.3∶1，年龄多为50～70岁，老年组患者最多，40岁以下患者仅有3例。这可能与40岁以下胃癌发病率较低且多个地区以40岁甚至45岁为胃癌筛查的起始年龄有关[3]。胃癌发生率在一定年龄段(<70岁)随着年龄的增长呈上升趋势。男性胃癌发生率较女性高，这可能与男性和女性的生活、工作等差异有关，但老年组女性发病率高于中青年组的原因可能为女性雌孕激素水平随着年龄的增长而波动[19-20]。目前针对胃癌发生的理论研究更多倾向于幽门螺杆菌感染后继发一系列黏膜损伤。肠型胃癌的发生一般遵循幽门螺杆菌感染后引起的正常胃黏膜从慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生最后发展为胃癌的顺序演变，而EGC多发于老年患者，这可能与随着年龄的增长，机体免疫功能减退，幽门螺杆菌继发的萎缩性胃炎以及后续的病理变化逐渐加重有关[21-22]。

有研究发现，胃癌多发生在远端胃[23]。但是，本研究发现我国中青年组与老年组胃癌均多发生在近端胃。对高龄患者进行胃镜检查时，需要特别注意观察近端胃，尤其是贲门附近部位，检查困难且漏诊率较高，这也可能导致EGC发现率降低[24]。值得注意的是，近端胃癌比远端胃癌的预后要差。

在本研究中，中青年组与老年组均以肿瘤直径<2 cm的患者较多，但老年组患者肿瘤直径短于中青年组。这说明高龄患者的EGC更难被发现，但只要早期能够发现病灶，其仍然具有内镜下治疗的可能性。因此内镜检查时要仔细观察病变，尤其对内镜下不易发现的肿瘤，可运用内镜窄带成像术等电子染色系统进一步筛查确认。病灶越大意味着内镜下切除范围越广，切缘阳性率越高。在内镜分型上，两组患者均以隆起型最常见，这与既往研究结果[17]一致。本研究结果显示，中青年组与老年组浸润深度和脉管浸润率无明显差异。针对不同的浸润深度原则上需要选择不同的治疗手段，如果术前明确有黏膜下深浸润表现，按照现有数据和指南仍然首选外科手术治疗[11-12]。浸润深度以及静脉和淋巴管浸润是评估患者是否发生淋巴管转移的风险因素，即浸润程度越深，脉管浸润发生率越高，则LNM的风险越大，患者的预后也越差[14]。虽然中青年组与老年组组织分化程度无明显差异，但相较于中青年组，老年组未分化型较多。EGC的肿瘤分化程度即所谓的良恶性程度，分化程度越低，恶性程度越高，预后较差，早发现、早治疗成为预防胃癌进展的关键环节[25]。

行内镜下切除或手术切除的EGC的预后主要受LNM的影响。EGC患者发生LNM后的5 a生存率低于无LNM的患者[26]。而EGC行ESD治疗后的LNM风险尚不明确。Hatta等[14]建立了一种新颖的、简单易用的eCura评分系统，用于预测LNM的风险。在本研究中，两组均以低危患者最常见，两组LNM风险分类无明显差异。这表明中青年组与老年组远期的复发转移风险类似。有研究显示，在高危组中，只接受ESD治疗的患者的肿瘤复发率高于ESD术后接受根治性手术的患者，而在中危组和低危组中不同手术方式的肿瘤复发率无明显差异[27]。因此，对未治愈且有高转移风险的ESD患者，应考虑进行额外的胃切除术，而对于低危组人群，要注意密切随访[26]。

总之，50～70岁男性为EGC的高发人群。中青年与老年EGC均多发于男性，病灶多位于近端胃，通常直径<2 cm，多发于黏膜层，以分化型常见。临床病理特征及ESD治疗后LNM的风险预测可能有助于EGC患者选择合理的治疗方式。但是，本研究仍存在一定的局限性，如未将接受外科手术治疗的EGC患者纳入分析等。虽然应用eCura系统对LNM风险进行了预测，但未长期随访患者的生存情况进行验证。进一步开展全国性的多中心EGC研究，对于制定最合适的EGC分类以及针对中国EGC患者的规范化、个体化、多学科的管理策略至关重要。