陈倩竹 何佳

[摘           要]  目的：对规培医师进行阿片类药物使用的专题教育，改善阿片类药物在骨科不合理使用，提高围手术期镇痛的满意度。方法：间断选择不同批次规培医师进行阿片类药物使用的专题教育。选择同时期在脊柱外科行腰椎椎间融合手术的患者进行满意度评估。结果：经过术前阿片类药物使用知识教育的患者比未经教育的患者术后3月内阿片类药物使用的量少（60.6±21.2;40.4±19.1;P=0.002），术后疼痛控制较对照组好（4.7±2.4;2.4±2.0;P=0.001）。结论：医师自身学习和有效的患者术前教育促进科学使用阿片类药物，提高患者治疗的获益率。

[关    键   词]  规培医师;阿片类药物;专题教育

[中图分类号]  R45                  [文献标志码]  A                     [文章编号]  2096-0603（2021）03-0222-02

近年来阿片类药物不合理使用在骨科的临床实践中带来的问题日益增多。美国在2010年前后对阿片类药物的滥用进行流行病学调查，并且调整对医学生/医生/患者的教育模式，制订相应的指南，并取得了阶段性的效果[1]。在我国2014年—2016年阿片类药物使用情况分析中，该类药物使用总体呈现上升趋势，同时医师对其使用相关知识的知晓性较差[2]。医师作为疾病沟通和处方的主体，在药物的控制和对患者进行疾病教育方面可发挥重要作用。该研究通过对规培医师进行阿片类药物使用的专题教育，指导规培医师对患者进行药物术前教育，以改善阿片类药物使用的临床状况，提高患者治疗的获益率。

一、材料和方法

选取在2017年6月到2018年6月期间在我院骨科进行住院医师规范化培训的医师，间断轮次进行培训。骨科高年资医师对规培医师进行培训（课件讲述、短视频学习、与患者沟通方式培训）和使其进行疼痛指南的学习。

纳入年满18周岁的成年患者，在2017年6月到2018年6月期间在我院骨科脊柱病区进行腰椎融合手术（≤2个节段），根据经管医师进行术前阿片类药物的使用培训与否分为药物知识教育组和药物知识未教育组。数据采集包括术前人口学特征：年龄，性别，抽烟史，高血压史，糖尿病史，阿片类药物滥用风险及术前阿片类药物的使用情况。为了验证患者术后药物的使用量，在出院时统一处方2周的阿片类药物复方制剂，同时处方2周的非甾体类镇痛药。记录患者阿片类药物的使用情况及同时期患者疼痛评分（术前、术后2周、术后6周、术后3月）。患者的阿片类药物滥用风险评估通过Opioid Risk Tool进行，评分在0～3分为低危，4～7为中危，≥8为高危。患者的疼痛评估采用visual analog scale（VAS）。患者的功能评估采用Oswestry

Disability Index（ODI）。

教育组患者接受的阿片类药物的教育包括：术后阿片类药物使用方案、药物的副作用（便秘与肠梗阻、恶心与呕吐、尿潴留）、药物依赖、成瘾及呼吸抑制致死风险，通过术前沟通和2分钟的短视频来完成。未教育组患者接受常规的围手术期教育。

不同类型的阿片类药物通过统一转换为吗啡标准量来进行对比。患者的术后随访时间为：术后2周、术后6周和术后3个月，通过门诊随访和电话随访。我们的主要结局指标为：患者术后使用阿片类药物总量及患者疼痛控制情况、功能改善情况。

统计方法：采用SPSS22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的用（±s）表示，并采用配对/独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

在患者方面纳入教育组（58人）和未教育组（62人）。在患者的组别之间，无明显的人口学特征差异（表1）。经过系统的术前阿片类药物知识普及之后，教育组与未教育组在围手术期使用阿片类药物的量、使用阿片类药物的时间方面均少于对照组。在术后的2周、6周及3个月的随访节点，教育组在围手术期使用阿片类药物的平均量与同期未教育组的比率为：47%， 66%，68%。在术后的疼痛评估方面，教育组与未教育组在各个随访节点的数据比基线数据有明显的改善，二者之间有明显的统计学差异（表2）。

三、讨论

骨科患者急性疼痛期疼痛评分高，术后恢复和疼痛伴随时间均较长，术中及术后的阿片类药物使用方式可能对患者后期的用药习惯产生深远的影响。合理的用药方式把疼痛控制在满意的范围，同时减少药物的副反应，使患者获益最大。这就要求医师对药物有充分的了解，同时与患者有良好的沟通，在执行过程中能够提供有效的个体化/多模式镇痛方案。

2017年美国UCLA的一项研究证实医师在整个治疗过程中起到主体作用，而非患者的状况[3]。该研究纳入200名患者，经过术后快速康复团队（麻醉师/手术医师/护士/药师）制订相应的治疗策略，结果显示出院时高处方阿片类药物的患者和低处方阿片类药物的患者效果相当，后者风险较低。2019年JAMA一项研究也证实，术后阿片类药物的使用量与术后处方阿片类药物量成正比[4]。目前国内实行医学规范化教育，该教育的质量决定了后期医疗实践的质量。患者在受到良好的药物知识教育后，在使用药物时能做到规避风险，这种主动参与式的治疗模式极大地提高了药物使用效率。

在围手术期使用阿片类药物方面，目前倾向于在多模式镇痛和快速康复理念的帮助下，减少使用甚至不用（opioid-free anesthesia）[5]。就骨科而言，目前的研究局限于一些程序化的手术（如括腰椎微创手术和腰椎融合术），在整个围手术期均不用阿片类药物，取得令人满意的效果。上述研究给了我们一些启示，阿片类药物在手术麻醉和术后镇痛中并非不可替代，多模式镇痛在很大程度上可以替代其作用。据此，选择合适的手术方式进行opioid-free anesthesia & analgesia是未来临床医师和麻醉医师努力的方向。

参考文献：

[1]Labrum JT，Ilyas AM. The Opioid Epidemic： Postoperative Pain Management Strategies in Orthopaedics[J].JBJS Rev，2017，5（8）：14.

[2]CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain--United States[J].JAMA，2016，315（15）：1624-45.

[3]Brandal D，Keller MS， Lee C，etal. Impact of Enhanced Recovery After Surgery and Opioid-Free Anesthesia on Opioid Prescriptions at Discharge From the Hospital： A Historical-Prospective Study. Anesth Analg[J].2017，125（5）：1784-1792.

[4]Farley KX，Anastasio AT，Kumar A，et al. Association Between Quantity of Opioids Prescribed After Surgery or Preoperative Opioid Use Education With Opioid Consumption[J].JAMA，2019，321（24）：2465-2467.

[5]Chin KJ， Lewis S. Opioid-free Analgesia for Posterior Spinal Fusion Surgery Using Erector Spinae Plane （ESP） Blocks in a Multimodal Anesthetic Regimen[J].Spine （Phila Pa 1976）. 2019，44（6）.

編辑 郭起珍