丁成玉 梁 艳 王小娇 张海娟

新疆维吾尔自治区阿克苏地区第一人民医院妇科，新疆阿克苏 843000

子宫脱垂指的是子宫由正常位置沿着阴道方向下降，宫颈外口下降至坐骨棘水平下方[1]。子宫脱垂发病因素错综复杂，有学者提出其与卵巢功能减退、先天性组织薄弱、长期腹腔压力增大等相关[2]。临床治疗子宫脱垂术式包含子宫切除术，子宫悬吊术、经阴式子宫切除术、阴道前后壁修补术、骶骨固定术、骶棘韧带悬吊术等，既往子宫切除术应用最为广泛，但相关研究指出，子宫切除术对生殖道脱垂疾病患者盆底修复无明显临床价值[3]。近年来随着医疗观念的转变，临床治疗子宫脱垂在保证临床疗效的基础上对生活质量及性功能给予最大保护，基于此，本研究就应用腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术治疗子宫脱垂的临床效果进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2020年7月阿克苏地区第一人民医院妇科收治的88 例子宫脱垂患者作为研究对象，按照随机抽签法分为对照组（44 例）与试验组（44 例）。试验组中，年龄36～52 岁，平均（43.7±2.3）岁；孕次1～6 次，平均（3.2±0.3）次；盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分期：Ⅱ期24 例，Ⅲ期20 例。对照组中，年龄37～51 岁，平均（43.5±2.1）岁；孕次1～5 次，平均（3.0±0.2）次；POPQ 分期：Ⅱ期23 例，Ⅲ期21 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家属均知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①符合子宫脱垂的相关诊断标准[4]；②术前行宫颈刮片细胞学检查，确定无宫颈病变。排除标准：①合并心肺功能障碍者；②并发子宫与附件恶性肿瘤疾病者；③无法耐受腹腔镜手术者。

1.2 方法

对照组采用腹腔镜辅助阴道联合全子宫切除术+阴道前后壁修补术。患者取膀胱截石位，于腹腔镜下切除子宫体部至双侧子宫动静脉，打开膀胱反折腹膜，转入阴道内钳夹宫颈，将0.01%肾上腺素生理盐水50 mL 注入阴道膀胱间隙处，作阴道前壁三角形切口，切口位于尿道外口下约1 cm 处，切口深达膀胱筋膜，用手分离至阴道膀胱间隙约0.5 cm 处。上推膀胱至反折腹膜处，将腹膜剪开，并延长切口至宫颈后侧，分离阴道壁，将阴道穹隆环形切开，将子宫切除并取出，将被钳夹的子宫直肠反折腹膜与子宫膀胱反折腹膜拉出，并进行钳夹固定，用0 号做乔线对阴道断端进行连续缝合阴道前后壁修补，对两侧肛提肌进行分离，在直肠表面筋膜处用4 号丝线做荷包缝合，两侧肛提肌用7 号丝线缝合。会阴体和阴道后进行间断缝合木后留置导尿管，将碘伏砂条置阴道内。术后预防性抗感染，半流质饮食，保持大便通畅。

试验组采用腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术。取膀胱截石位，实施全麻，于腹腔镜下探查输尿管走形及宫骶韧带解剖，沿着骶韧带内侧紧贴骶韧带分离至暴露坚韧结缔组织，游离宫骶韧带至足够深的位置，行腹腔镜下全子宫切除术，阴道顶端以可吸收线缝合残端后，再以2-0 不可吸收线（强生）缝合骶韧带内侧骶骨端1/2～1/3 有强壮韧带结构处，如果不能充分暴露出连续的韧带结构，则继续往下分离暴露肛提肌筋膜后部，缝合处以持针器提缝合线感受到比较强的力量，缝合2 到3 针后沿着骶韧带内表面穿行缝合至阴道残端骶主韧带附着处，双侧缝合完成后打结将阴道顶端固定。检查子阴道顶端位置，悬吊后探查阴道穹隆位置及阴道前后壁脱垂状况，如阴道前后壁膨出者则实施阴道前后壁修补术，方法同前述，如期望保留子宫及有生育要求者行腹腔镜下高位骶韧带悬吊术，保留子宫。

1.3 观察指标及评价标准

①临床疗效[5]。显效：患者子宫复位或阴道穹隆复位，排尿、阴道分泌物正常，不适症状全部消失；有效：子宫复位或阴道穹隆复位，排尿、阴道分泌物正常，存在轻微腰骶部酸痛、下腹坠胀感；无效：未达以上标准。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②手术基本情况。包括手术用时、术中出血量、住院时间。③手术前后性功能及生活质量。术后随访半年，采用盆腔脏器脱垂及尿失禁性功能量表（pelvic organ prolapse/incontinence sexual function questionnaire-12，PISQ-12）[6]及生活质量评定量表（quality of life，QOL）[7]评估，PISQ-12 总分48 分，QOL 总分100 分，分值越高，患者性功能、生活质量越佳。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

试验组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者临床疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者手术基本情况的比较

两组的手术用时、术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者手术基本情况的比较（±s）

表2 两组患者手术基本情况的比较（±s）

组别手术用时（min）术中出血量（mL）住院时间（d）试验组（n=44）对照组（n=44）t 值P 值63.21±8.04 63.01±8.27 0.12＞0.05 50.85±10.12 50.65±10.31 0.09＞0.05 4.26±1.13 4.22±1.26 0.16＞0.05

2.3 两组患者手术前后性功能及生活质量的比较

术前，两组PISQ-12、QOL 评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组的PISQ-12、QOL 评分均高于术前，且试验组的PISQ-12、QOL 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后性功能及生活质量的比较（分，±s）

表3 两组患者手术前后性功能及生活质量的比较（分，±s）

与本组术前比较，aP＜0.05

组别PISQ-12 评分术前术后QOL 评分术前术后试验组（n=44）对照组（n=44）t 值P 值25.57±2.41 25.50±2.33 0.14＞0.05 40.01±3.11a 36.60±3.56a 4.79＜0.05 55.17±8.74 55.26±8.65 0.05＞0.05 88.00±8.11a 78.89±8.07a 5.28＜0.05

3 讨论

子宫脱垂的发生发展具有多样性及复杂性，往往同时影响控便控尿功能，严重影响患者的生活质量及性生活质量[8]。然而该疾病解剖病理生理机制复杂，导致治疗方案及手术方式种类诸多。传统的经阴道手术是治疗盆腔脏器脱垂的经典有效方式，在专业的盆底中心可以获得很好的疗效[9]。然而阴式手术对医生盆底局部解剖的熟悉度要求很高，并需要足够的手术经验，且学习和推广较为困难，不同医生之间手术效果差别较大[10]。植入网片的盆底修复手术方式曾经广泛流行并且具有较好的解剖复位效果，但是网片手术后的远期并发症逐步显露出来，网片暴露及网片导致的疼痛等功能问题的并发症难以解决，并且价格昂贵，从而限制了其使用[11]。近年来随着产科对盆底解剖的不断研究，该疾病发病机制逐渐清晰。临床医师对手术方式的选择也趋向统一，即越来越觉得的证据显示顶端悬吊的手术方式获得较好的效果[12]。腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术能够清晰辨认宫骶韧带及与输尿管的解剖关系，更大程度上避免神经血管及输尿管的损伤，阴道顶端或宫颈后方的固定位置充分考虑了骶韧带的起始位置及周围结构，选择了更为安全可靠的缝合位点[13]。此处部位处于最坚固悬吊点，重建支持结构组织可避免肠膨出，并可使阴道恢复生理轴向[6]。本研究结果显示，试验组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。两组手术用时、术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组PISQ-12、QOL 评分均提高，且试验组的评分高于对照组（P＜0.05）。近年来，腹腔镜技术大步发展，腹腔镜可在密闭的手术空间内操作，大大降低了感染发生概率，先进的手术器械有效减少术中出血量，对周围脏器挤压少，目前在妇科领域应用广泛[14]。悬吊术重建筋膜自阴道前壁开始及阴道后壁连续，一方面达到重建支持组织的目的，同时也可有效保留子宫，促进患者盆腔器官解剖结构恢复[15]。

综上所述，应用腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术治疗子宫脱垂的临床疗效确切，可改善性功能，提高生活质量。