乔良杰 刘培刚

(南开大学附属医院(天津市第四医院)神经外科，天津 300222)

高血压脑出血(HICH)早期因血压仍持续性升高可出现血肿扩大现象，易引起脑水肿，导致局部血液循环障碍，脑组织和神经功能受损，致残率和病死率均较高〔1〕。而老年HICH患者因机体多系统衰退，血管弹性已存在不同程度下降，耐受力减弱，致残和病死风险均可进一步增加〔2〕。可见，对于HICH患者合理控制血压尤为重要。目前，临床对于老年HICH患者降压治疗方案争议较多，理论上早期降压可缩小血肿体积，避免出血继续增加及二次出血，但过度降压易引起病灶周围水肿扩大，导致神经功能恶化，可能会增加病死风险〔3〕。故如何选择降压方案对老年HICH患者的病情转归、预后改善尤为关键。早期强化控压可有效避免或减少脑出血患者血肿扩大，减弱神经功能受损〔4〕。本研究旨在探讨老年HICH患者早期强力控压对血肿病灶及脑水肿程度的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年2月至2019年10月南开大学附属医院84例老年HICH患者，按照随机数表法分为对照组和观察组各42例。对照组男23例，女19例；年龄60～73岁，平均(66.64±2.05)岁；高血压病程2～13年，平均(7.54±1.16)年。观察组男20例，女22例；年龄60～74岁，平均(66.78±2.08)岁；高血压病程2～14年，平均(7.68±1.20)年。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。医院伦理委员会对本次研究设计内容知情，并批准同意实施；患者及家属知情同意。

1.2入选标准 纳入标准：①符合HICH相关诊断标准，且均经头颅电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)等检查确诊〔5〕；②均为首次发作，出血部位在基底核区或丘脑；③发病时间未超过6 h，出血量≤30 ml；④年龄≥60周岁；⑤患者入院后测量两次血压，均在160～220 mmHg范围内；⑥未接受手术治疗。排除标准：①合并脑肿瘤、颅内动脉狭窄者；②伴慢性阻塞性肺疾病、肝衰竭、肾衰竭等疾病者；③合并脑血管畸形者；④入院时重度昏迷者。

1.3方法 对照组：实施常规降压治疗。入院后均行卧床休息、纠正水电解质紊乱等常规治疗。常规降压治疗具体内容如下：当收缩压<180 mmHg时，不给予降压药物；当收缩压≥180 mmHg时，静脉滴注硝酸甘油(河南润弘制药股份有限公司，生产批号20171123，规格：1 ml∶5 mg)，在1 h内控制收缩压降低至130～140 mmHg范围内。连续动态监测血压水平，在达标前，每间隔5 min监测1次，达标后，调整为间隔15 min监测1次。并保证在130～140 mmHg范围内维持2 w。观察组：实施早期强化控压治疗。常规治疗同对照组一致。早期强化控压治疗具体内容如下：静脉泵注40 μg/ml硝酸甘油，初始剂量设置为5 μg/min，每间隔3～5 min逐渐增加5 μg/min，再调整时以10～20 μg/min的速度增加至100 μg/min，20 min后，若收缩压水平仍>140 mmHg，则静脉滴注乌拉地尔(通化金马药业集团股份有限公司，生产批号20171021，规格：5 ml∶25 mg)50 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml混合液，滴注速度控制在100～400 μg/min范围内，在1 h内控制收缩压处于130～140 mmHg范围内。连续动态监测血压水平，在达标前，每间隔5 min监测1次，达标后，调整为间隔15 min监测1次。并在130～140 mmHg范围内维持2 w。

1.4观察指标 (1)血肿和脑水肿程度：采用头颅CT检测评估两组治疗前，治疗1、7、14 d时血肿和脑水肿程度。血肿程度=最大横截面的长轴×短轴×出血层面或水肿层面×π/6。水肿程度=水肿带体积-脑血肿体积。(2)神经功能：采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)〔6〕评估并对比两组治疗前，治疗1、7、14 d时神经功能，该量表主要包括意识程度、上下肢肌力等维度，满分42分，分值越高神经功能越差。(3)血清因子：分别采集两组治疗前、治疗14 d时清晨空腹外周血4 ml，进行离心处理，以3 500 r/min离心5 min，离心完毕后取上清液待检。使用上海酶联生物科技试剂盒，采用酶联免疫吸附试验测定两组血浆血管性假血友病因子(vWF)、核因子(NF)-κB、高迁移率族蛋白(HMGB)-1水平。(4)不良反应：记录两组治疗14 d内头痛、头晕、恶心呕吐及胸闷等不良反应现象。上述不良反应均通过临床表现及患者主诉判定。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、重复度量方差检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后血肿和脑水肿程度比较 两组治疗1 d时血肿和脑水肿程度均较治疗前升高，但在治疗7、14 d时下降，且观察组各时点均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组血肿和脑水肿程度对比

2.2两组治疗前后神经功能比较 两组治疗1 d时NIHSS较治疗前升高，但在治疗7、14 d时逐渐下降，且观察组各时点均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组神经功能对比分,n=42)

2.3两组治疗前后血清因子比较 治疗14 d，两组vWF、NF-κB、HMGB-1水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表3。

表3 两组血清因子对比

2.4两组不良反应发生率比较 两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较〔n(%),n=42〕

3 讨 论

脑出血后早期血肿扩大可增加神经功能受损程度，是导致近期病死或远期预后不良的高危因素之一〔7〕。另有研究指出，血肿的进一步扩大与患者血压水平、血肿部位等多个因素密切相关〔8〕。

既往传统的观点认为，HICH患者在脑出血急性期血压升高是一种保护性自我调节，此时若积极降低血压可降低脑灌注压，加重血肿周围组织的缺血状态，可能会增加预后不良风险〔9,10〕。同时，脑组织缺血后产生的细胞毒性物质可导致颅内压增加，故临床应予以患者降低颅内压为主要治疗原则的治疗方案〔11〕。但也有观点认为，HICH患者自我调节可能发生过度或失控调节，血压升高与高颅内压力、应激反应等多种因素有关，若不及时治疗也可增加预后风险〔12〕。同时脑组织只有在血流量无法满足代谢需求时才会出现缺血状态〔13〕。研究指出，相比于正常情况下，脑出血患者脑组织代谢水平有所减少，但降低血压后，减少的血流量仍可满足组织代谢〔14〕。另有研究表明，血压水平降低后，血肿周围组织的灌注量有所降低，但脑血流量与降低血压前相差无几，故积极降压后仍可确保脑代谢正常运转〔15〕。可见早期积极降压对HICH患者较为关键。

本研究结果表明早期强力控压可能短期内无法确保患者血肿和水肿程度显著降低，但长期降血肿及水肿效果理想，且早期血肿、水肿增长程度不及常规降压治疗，更利于促进患者神经功能的改善。但具体机制尚不清楚，临床认为可能是由于治疗早期，血液尚处于不稳定状态，故血肿和脑水肿量仍在增加。而随着治疗时间的延长，可逐步清除血肿，缓解释放颅内压力，可在最早时间阶段缓解患者颅内压力，减少脑组织受压时间，从而减轻血肿和脑水肿，促进神经功能恢复。同时移位脑组织随着血肿和水肿的减轻可逐渐回到原解剖部位，减轻脑血管损伤，保护血脑屏障，进一步减轻血肿和脑水肿。vWF是一种可反馈血管内皮细胞损伤程度的指标，可提高血浆黏度，为血栓前状态提供基础〔16〕。NF-κB是一种脑出血后炎症反应中的转录调节因子，可介导脑出血后的炎症反应〔17〕。而HMGB-1可促进多种炎症因子分泌，介导多种炎症反应发生，且诱导细胞增殖、分化和凋亡〔18〕。上述指标在HICH患者接受早期强力控压后均有所降低，表明早期强力控压可有效减轻HICH患者的炎症反应和血管内皮细胞受损程度。同时，本研究还表明早期强力控压不会增加HICH患者的不良反应发生率，安全性高。但因HICH患者的血肿和脑水肿发生机制复杂，且病程不同阶段的表现存在差异，加上本研究观察时间较短，尚未平衡患者脑室内血肿偏差，若纠正这种偏差，可能会导致结果偏倚，故未来仍需进一步研究探索，以证实早期强力控压在HICH患者中应用的合理性和有效性，探讨更为合理有效的控压方案找到更理想的血压水平。

综上，早期强力控压更利于减轻老年HICH患者的血肿和脑水重程度，改善神经功能，患者相关血清指标改善，且不会增加不良反应风险，安全可靠。