王如凤 王如先

(1遵义市第一人民医院(遵义医科大学第三附属医院)，贵州 遵义 563000；2遵义市红花岗区深溪镇卫生院)

全凭静脉麻醉(TIVA)是股骨颈骨折置换术中常用的麻醉方法，可发挥较好的麻醉效果和术后镇痛效果〔1〕。但对于高龄股骨颈骨折置换术患者而言，机体多系统功能不同程度衰退，且部分合并一种或多种基础疾病，麻醉风险高，而仅单纯采用TIVA用药剂量较大，血流动力学易出现较大波动，且很可能引起呼吸抑制，不良结局风险增加〔2，3〕。超声引导下髂筋膜间隙阻滞(FICB)也是一种术中麻醉方法，且可延长术后镇痛时间，该方法利用超声引导可有效避免阻滞自主神经，减少术后并发症风险，同时具有操作简单、成功率高等多种优点〔4，5〕。结合超声引导下FICB的优势，考虑可将超声引导下FICB复合TIVA，以提高高龄股骨颈骨折置换术患者的麻醉和镇痛效果，但目前将二者复合应用的相关研究较为少见，其安全性及有效性尚未明确。本研究拟分析超声引导下FICB复合TIVA在高龄股骨颈骨折置换术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年8月至2020年8月遵义市第一人民医院接受股骨颈骨折置换术的80例高龄股骨颈骨折的患者，随机分为对照组和观察组各40例。对照组中男22例，女18例；年龄80～92岁，平均(86.51±1.03)岁；体重指数17.25～25.94 kg/m2，平均(21.13±1.21)kg/m2。观察组中男23例，女17例；平80～93岁，平均(86.78±1.05)岁；体重指数17.37～26.11 kg/m2，平均(21.31±1.23)kg/m2。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。伦理委员会对本次研究设计内容知情，并批准同意实施；患者及家属对研究知情同意。

1.2入选标准 纳入标准：①符合股骨颈骨折相关诊断标准，且均经临床症状、影像学方法检查确诊〔6〕；②均接受置换术治疗；③年龄≥80周岁；④美国麻醉医师协会(ASA)〔7〕Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：①肺部疾病；②手术中发生心律失常、心搏骤停；③穿刺部位存在感染、瘢痕等；④恶性肿瘤；⑤精神障碍。

1.3方法 全部患者接受TIVA，观察组接受超声引导下FICB复合TIVA。

1.3.1TIVA 术前常规准备，患者禁饮禁食8 h，患者入室后均建立静脉通路，并常规监测各项生命体征。麻醉诱导：静脉滴注顺式阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，规格：5 mg)0.15 mg/kg+芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格：2 ml∶0.1 mg)3 μg/kg+丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，批准文号H20160360，规格：50 ml∶0.5 g)1 mg/kg+咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222，规格：10 ml∶50 mg)0.06 mg/kg。诱导完毕后行气管插管，连接呼吸机。麻醉维持：连续静脉泵注丙泊酚，并间断性静脉滴注顺式阿曲库铵+芬太尼。全部患者术后即刻使用静脉自控镇痛泵，背景剂量2 ml/h，单次自控剂量0.5 ml，锁定时间15 min。镇痛液：舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg)2 μg/kg+氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508，规格：5 ml∶50 mg)3 mg/kg+托烷司琼(瑞阳制药有限公司，国药准字H20060460，规格：5 mg)5 mg和0.9%的生理盐水稀释至100 ml。

1.3.2超声引导下FICB 使用B超机(徐州凯尔，型号：KR-S60)，将探头平行放置于腹沟股韧带位置，对股动脉、股神经和髂筋膜进行分辨，以平面外技术进针，并明确穿刺针针尖是否位于髂筋膜间隙，明确完毕待回抽无血、无气后，注入0.25%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格：10 ml∶0.1 g)0.5 ml/kg。阻滞完毕后行TIVA。

1.4评估指标 (1)临床指标：记录并对比两组自主呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间。(2)血流动力学：采用无创血流动力学监测系统(美国ANALOGIC，型号：AN4700)监测两组入室时(T0)、切皮时(T1)、扩髓腔时(T2)及手术结束时(T3)心率(HR)、平均动脉压(MAP)等血流动力学相关指标。(3)疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)〔8〕评估两组术前，术后6、12、24 h疼痛情况。VAS评分标准：0分为无痛，10分为剧烈疼痛且难以忍受，分值越高疼痛程度越严重。(4)记录两组围术期至术后2 d内恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制等不良反应发生情况。恶心呕吐、瘙痒：依据临床表现及患者主诉进行判定；呼吸抑制：吸气相突然中断，呼吸运动短暂。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、重复度量检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床指标比较 观察组自主呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间明显短于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 两组的临床指标比较

2.2两组各时点血流动力学比较 T1～T3时，两组HR、MAP均较T0时降低，但观察组T1～T3时HR、MAP均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表2。

表2 两组不同时点的血流动力学比较

2.3两组疼痛程度比较 两组术后6、12、24 h VAS评分较术前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 两组疼痛程度比较分,n=40)

2.4两组不良反应发生率比较 两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较〔n(%),n=40〕

3 讨 论

TIVA是股骨颈骨折置换术中常用的麻醉方法之一，主要利用多种短效静脉麻醉药物复合应用，可发挥出较好的麻醉、镇痛效果〔9〕。但TIVA因多种药物联合应用导致呼吸抑制、循环抑制的风险增加，不良结局风险提高，加上高龄患者自身因素，可进一步增加不良结局风险〔10〕。同时TIVA难以加深麻醉，很可能出现麻醉深度不够的情况〔11〕。

文献指出，神经阻滞联合传统麻醉应用于手术中，不仅可提高麻醉、镇痛效果，还可有效减少传统麻醉的用药量，促进血流动力学稳定，减少不良结局风险〔12〕。神经阻滞可暂时抑制该神经所支配区域的感觉、运动功能，并使伤害性刺激无法传导，具有全身影响小、血流动力学稳定等优点〔13〕。而超声引导下神经阻滞可利用超声清晰、直观地观察神经所在位置及麻醉药物的扩散范围，从而有效提高操作成功率及准确性，加快药物起效速度〔14〕。髂筋膜间隙中可见股神经和股外侧皮神经等大量神经均在髂筋膜后方走行，故股骨颈骨折手术中常采用该部位神经进行神经阻滞〔15〕。同时超声引导下FICB可利用超声准确分辨出阔筋膜、髂筋膜等血管、神经，并在其引导下将麻醉药物注入至间隙内，可有效提高阻滞成功率，且减少不良反应风险〔16〕。

本研究结果表明超声引导下FICB复合TIVA的术后麻醉恢复更快，且超声引导下FICB复合TIVA更利于稳定高龄股骨颈骨折置换术患者的血流动力学，更利于减轻患者术后疼痛程度。究其原因：超声引导下FICB复合TIVA可降低单纯TIVA的麻醉药物用量，可降低大量麻醉药物注入血管的风险，从而维持血流动力学稳定〔17〕。同时超声引导下FICB利用超声技术，在直观状态下向神经周围注入药物，增加神经阻滞的效果，可有效抑制伤害性刺激，故更利于维持血流动力学稳定。同时超声引导下FICB的麻醉药物可在髂筋膜间隙内充分扩散，从而对周围神经产生有效的麻醉、镇痛作用，故更利于减轻患者术后的疼痛程度〔18〕。本研究结果还表明超声引导下FICB复合TIVA用于股骨颈骨折置换术中不会增加不良反应发生率，安全可靠。但这一安全性结果也可能与本研究纳入样本量、设置的样本纳入条件等限制有关，还需要在未来展开大样本、长时间、前瞻性、多中心的研究加以验证。

综上，超声引导下FICB复合TIVA用于高龄股骨颈骨折置换术效果确切，更利于维持患者围术期血流动力学稳定，可有效减轻术后疼痛程度，且不良反应少，安全可靠。