冯宾 王英杰 朱威 彭慧明 翁习生

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730）

尽管全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）在治疗髋关节疾病方面取得了良好的临床效果和生存率[1]，但持续性疼痛仍是一个值得关注的问题[2,3]。术后残余疼痛的发生率高达40%[4]。THA术后疼痛的病因可能是多因素的，但医师及工程师一直致力于手术技术、植入物设计和围手术期方案的改进，以改善患者的预后。外科技术的改进中重要的一方面是引入了“小切口”或“微创”的概念，微创外科（minimally invasive surgery，MIS）的优势包括减少疼痛、减少麻醉需求、加快康复和恢复功能[5]。临床上应用比较多的微创入路为MIS后外侧入路（posteri⁃or lateral approach，PLA），鉴于大多数髋关节外科医师对标准后外侧入路的熟悉，MIS后外侧入路使传统的15～20 cm 切口长度发展到8～12 cm 切口长度。该入路通常保留髋关节的短外旋肌、梨状肌或联合肌腱[6,7]，可以减少术中解剖，改善术后髋关节稳定性和功能康复。直接上方入路（direct superior approach，DSA）是近年新发展的一种入路[8]。不同于传统的后路和MIS 后外侧入路，DSA 入路保留了髂胫束、股方肌和闭孔外肌腱，对髋关节造成的软组织破坏较少，尤其是对臀小肌和阔筋膜张肌，可降低术后疼痛同时减少术后脱位。DSA 入路需要使用专门的牵开器和器械，以方便股骨和髋臼组件的进入和准备。为明确DSA与传统后外侧入路术后短期疗效及对术后康复影响的差异，本研究采用前瞻性随机对照研究方法，通过疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）比较两种入路术后疼痛位置、发生率和疼痛严重程度差异，同时比较手术安全性及短期疗效。

1 资料与方法

1.1 病例纳入、排除标准

纳入标准：①因骨关节炎、股骨头坏死导致的髋关节病变需行THA 治疗的患者；②初次、单侧THA；③无严重全身疾病及手术禁忌证者。排除标准：①严重骨质疏松；②髋关节翻修手术；③僵直髋，如类风湿关节炎或强直性脊柱炎导致的严重髋关节病变；④股骨近端畸形及重度髋臼发育不良（Crowe Ⅲ、Ⅳ型）。

1.2 一般资料

前瞻性连续纳入2020 年1 月至2020 年6 月在我科住院拟行单侧THA 且符合纳入、排除标准的患者60例（60髋），按患者入院顺序随机编号，单数组纳入DSA组，双数组纳入PLA组，每组30例。该研究方案经医院伦理委员会批准，并在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR2000041186）。所有患者同意并签署知情同意书。

两组患者的一般资料（年龄、BMI、ASA 分级、主要病因等）统计学分析组间差异无统计学意义，具有可比性（表1）。

表1 DSA与PLA入路THA患者一般资料比较

1.3 手术方法

所有手术均由同一高年资主任医师主刀。均采用气管插管全身麻醉。两组均不常规放置引流管。

DSA 入路[8]：患者侧卧位，切口自大粗隆中后1/3交界处，向后、向内45°延伸，8～10 cm（图1A）。依次切开皮肤、皮下组织，钝性分离臀大肌，注意保护外侧髂胫束，显露并牵开臀中肌，于股骨侧止点离断梨状肌及联合肌腱（图1B），显露后关节囊后，沿臀小肌后缘“L”形切开后关节囊，远端沿大粗隆向下延伸至股骨颈上缘，避免股方肌、闭孔外肌损伤。脱位股骨头后，参考术前计划行股骨颈截骨并取出股骨头。保持轻度屈髋、内收、内旋，专用板钩放置于髋臼前后，充分暴露髋臼，辨别髋臼横韧带（图1C），使用专用带“偏距”的髋臼锉制备髋臼。放置髋臼试模，前倾15°～25°、外展40°位置入臼杯及内衬。助手采用“shove-up”的方法，将患肢置于45°屈曲、45°内收、45°内旋位置，并向近端推送髋关节，显露股骨颈，于股骨颈内、外、前放置板钩，使股骨近端截骨面得到充分显露，注意保护闭孔外肌及股方肌（图1D），股骨髓腔扩髓磨挫至合适大小，置入股骨假体柄，安装股骨头试模，复位髋关节，测试稳定性及各方向的活动度，术中通过触摸下肢长度判断术后双下肢长度差异。满意后置入股骨头假体复位。缝合后关节囊，重建外旋肌群至大粗隆。

图1 DSA术中所见

PLA 入路：采用改良的Moore 入路，皮肤切口开始于大粗隆远端5 cm处，以股骨干为中心，向近端大粗隆延长，于梨状窝处切断梨状肌和联合肌腱的止点并进行标记，于股骨侧部分剥离闭孔内肌及股方肌，可显露股骨头、股骨颈后方及小粗隆。脱位股骨头后参照小粗隆完成股骨颈截骨。髋臼及股骨假体置入后，重建梨状肌及外旋肌群至大粗隆。

1.4 围手术期处理

两组患者术前30 min 常规静脉预防用抗生素，术前15 min滴注氨甲环酸1.0 g（术后12 h抗生素、氨甲环酸再追加1次），术后静脉给予帕瑞昔布钠镇痛3天，3天后换口服塞来昔布（200 mg，每日2次），持续2周。术后常规给予利伐沙班（10 mg/d，每日1次）口服预防血栓，持续至术后5周。两组患者麻醉清醒后即行踝关节、膝关节屈伸，髋外展运动，术后24 小时可扶双拐下床活动，术后康复训练由同一组医师进行指导。术后3天出院并进行康复。

1.5 评价指标

记录两组患者手术时间、切口长度、术中出血量。术前、术后第1 天、第3 天、第5 天、2 周随访进行血液学检测，记录血红蛋白浓度（hemoglobin，Hb）、血细胞比容（hematocrit，Hct）、C 反应蛋白（C-creative protein，CRP）、D-二聚体。总失血量公式采用文献报道的公式[9]。记录术后输血量、起始下地时间、住院时间和并发症等一般资料。记录术后第1天、第3天及末次随访的VAS评分。疼痛评分的部位包括腹股沟、大腿前方、膝关节前方、腰骶部、臀部、大腿后方、大粗隆区域、大腿外侧[10]。术前及末次随访时采用髋关节Harris评分进行功能评分。

术前拍摄双髋关节正侧位（图2A），术后第1天、末次随访拍摄双髋正侧位X 线片（图2B），由两名放射科主治医师通过PACS 系统测量双下肢长度差异（lower leg discrepancy，LLD）。术后2周至30天期间，患者接受双下肢静脉超声检查，以评估是否有深静脉血栓。

1.6 统计学方法

所有数据均应用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料以均值±标准差表示并进行方差齐性检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验（χ2）。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

末次随访时间截至2021 年3 月31 日，两组患者均获得平均6 个月以上的随访。PLA 组平均随访（8.9±1.1）个月（8～10.5 个月），DSA 组平均随访（9.3±1.8）个月（7～13 个月），两组随访时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。手术相关指标比较见表2。与PLA 组相比，DSA 组的切口长度更短（P＜0.001），围手术期总出血量更少（P=0.039），起始下地时间更早（P＜0.001），但手术时间更长（P＜0.001）。两组术后住院时间比较，差异无统计学意义（P=0.199）。两组均无术后输血。

表2 DSA与PLA入路THA患者手术相关指标比较（±s）

表2 DSA与PLA入路THA患者手术相关指标比较（±s）

两组除术后第3 天白细胞计数（white blood cell count，WBC）有统计学差异外，术前、术后第1天、第3天、第5天、2周，两组患者WBC、CRP、D-二聚体均无统计学差异（表3）。术后第3天，PLA组大腿前方、臀部、大腿后方、大粗隆区域、大腿外侧VAS 评分高于DSA 组，差异具有统计学意义（表4）。末次随访时，PLA 组各个部位VAS 评分与DSA 组无统计学差异。两组术后1个月、末次随访时Harris 评分均较术前明显改善。但末次随访时组间Harris评分比较，无统计学差异（表5）。

表3 DSA与PLA入路THA患者实验室相关指标比较（±s）

表3 DSA与PLA入路THA患者实验室相关指标比较（±s）

表4 DSA与PL入路THA患者术后VAS评分比较（±s）

表4 DSA与PL入路THA患者术后VAS评分比较（±s）

表5 两种入路THA患者术后Harris髋关节评分比较（±s）

表5 两种入路THA患者术后Harris髋关节评分比较（±s）

末次随访时，患者均拍摄髋关节正侧位（图2C、图2D）。两组患者术后LLD较术前明显改善，而组间比较，无统计学差异（P=0.483，表2）。两组患者术后均无深静脉血栓形成。

图2 患者，女，64岁，诊断左侧股骨头坏死，类风湿关节炎，左髋DSA髋关节置换术

所有患者切口均Ⅰ期愈合，随访期间无深部感染、脱位、骨折等并发症。DSA 组出现2 例伤口并发症，1 例经换药后愈合，另1 例出现浅表伤口感染，经VSD治疗后二期缝合。PLA组无感染、伤口愈合不良等并发症。

3 讨论

THA 的入路方式有很多种，采取何种入路以尽可能减少创伤和并发症，达到快速康复的需求，一直是THA 争议的主要热点[11]。微创髋关节置换的优势包括减少疼痛、降低麻醉需求、加快康复和恢复功能[5,12]。近年直接前方入路（direct anterior approach，DAA）在国内发展比较迅速，但DAA入路学习曲线比较长[13]，骨折并发症及股外侧皮神经损伤发生率高于常规后外侧入路，同时需要专用手术床[14]。根据Sauder等的多中心研究，随访DAA与PLA术后1.5个月到5年的临床疗效，DAA组仅在术后6周表现出优于PLA 组的Harris 评分、SF-36 评分，术后1 年后，两组的临床疗效无统计学差异[15]。

保留短外旋肌可改善髋关节稳定性和功能结果[16]。尽管如此，后外侧入路手术中，80%的患者不能成功实现短外旋肌群修复[17]。DSA 入路属于微创髋关节入路，不同于传统的后外侧入路和小切口后外侧入路，它保留了髂胫束、股方肌和闭孔外肌腱。DSA 入路保留了一些短的外旋肌，Roger 等报道经过3～14个月随访，DSA可提高髋关节稳定性，获得更好的THA 术后中期功能随访结果[8]。DSA 术中不切开髂胫束，可减少术后脱位率。Amanatullah 等通过尸体研究，比较DSA 与DAA 术中显露对臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌、股直肌、外旋肌群的损伤，结果发现DAA 组臀小肌、阔筋膜张肌、股直肌损伤更为严重（P<0.05），两组闭孔外肌、股方肌损伤无差异[18]。

Bono等回顾了2001～2017年完成的病例，评估疼痛评分及术后恢复情况，认为不切开髂胫束可以减少髋关节术后疼痛，加速康复，术后脱位率仅为017%[19]。

同时，DSA 入路可通过向远端延伸切口，切开髂胫束，松解股方肌来显露。对于术中显露困难的病例，比较容易转换为标准的后外侧入路。大部分医师对后外侧入路比较熟悉，与DAA相比，DSA更容易掌握，Rasuli 等[20]回顾应用DSA 的病例，认为DSA 的学习曲线为40 例，之后可以明显减少手术时间。坐骨神经损伤、脱位、术后深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）发生率更低。

Nam等[10]报道，接受DSA及微创后外侧入路的患者，在术后1 年以内，DSA 组的UCLA 活动评分更高。Ezzibdeh 等[21]报道的多中心回顾性研究，报道301 例DSA 入路短期的疗效，评价并发症、住院时间及再住院率。术后住院时间平均为41小时，术后90天无脱位病例。术中并发症包括3 例股骨矩骨折、1 例假体周围骨折，作者认为DSA 的结果与文献报道的前路及后入路结果相似[21]。

本研究中DSA组总出血量、术后早期疼痛评分、切口长度、起始下地时间均优于PLA组，提示DSA入路在髋关节置换术后早期快速恢复患肢功能、减轻疼痛、缩短住院时间、减少并发症等方面具有优势。同时在实验室检查、术后下肢长度控制、术后短期随访的功能评分、疼痛评分等方面，DSA 入路的临床疗效基本一致。本研究提示，DSA入路的优势主要集中在术后住院期间，经过半年以上随访，DSA 与PLA 无明显统计学差异。

本研究的不足之处：第一，仅报道了两种入路髋关节置换的早期临床疗效，中长期结果仍需要进一步的随访；第二，本研究纳入的病例数有限，可能影响手术并发症的观察；第三，本组病例未纳入复杂髋关节置换，如：存在严重髋畸形、既往髋关节手术史患者，需要进一步的研究DSA 入路在复杂髋关节置换中应用的价值。

综上所述，DSA 入路不切开髂胫束，保留了部分外旋肌群，其总出血量、术后3 天疼痛评分、切口长度、起始下地时间均优于PLA入路，在髋关节置换早期快速康复的应用中具有优势，但DSA 手术时间更长，有一定的学习曲线。两者的手术并发症和术后半年随访临床疗效无明显差异。因此，临床在选择具体的入路时需要综合考虑。同时DSA 的远期疗效，还需要进一步研究。