陈峰 胡建华 王以朋 仉建国

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730）

颈椎病是常见的退行性脊柱疾病，随着人口老年化和生活方式的改变，发病率逐渐增加。颈椎病通常由于间盘退变、节段性不稳定、骨赘形成、韧带肥厚或骨化等原因造成椎管及神经根出口狭窄，可导致患者神经功能障碍，严重者可致残，影响患者生活质量[1]。颈椎病经保守治疗无效则需手术治疗，颈椎后路手术为常用的手术方式，通过椎管扩大成形或椎板切除达到神经减压的目的[2]。但颈椎后路一般手术节段较长，需要充分显露和分离颈部后方肌群，势必造成软组织损伤并产生术后早期剧烈疼痛，切口疼痛会影响患者术后早期下地体验及功能锻炼受限，易导致颈肩肌肉粘连、僵硬和功能下降，也是导致术后轴性症状的重要因素之一[3]。近年来随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在国内骨科的推广，围手术期多模式镇痛已在关节、创伤、脊柱等各领域得到广泛应用，国内脊柱专家也制定了一系列ERAS 指南和共识指导脊柱特别是颈椎后路围手术期镇痛方案[4,5]。规范的围手术期管理和良好的镇痛策略可以减轻患者的创伤和痛苦，减少并发症和再手术率，缩短住院时间。在关节外科，局部复合药物浸润镇痛（“鸡尾酒”镇痛）是目前比较新颖的镇痛方案，已有较多研究提示其具有良好的镇痛效果且联合氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）可以减少术区出血。与其他镇痛方式相比，该方法在术区直接局部用药，可减少全身镇痛药物特别是吗啡类药物使用量，降低药物不良反应发生率，有利于术后的功能锻炼，已成为膝关节置换手术中常用方案[6,7]。但目前脊柱手术特别是颈椎后路手术中极少有局部复合浸润镇痛的研究报道，且镇痛配方未知。本文拟通过前瞻性随机对照研究评估颈椎后路手术中应用课题组设计的“鸡尾酒”镇痛方案的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准与排除标准

纳入标准：①因颈椎多节段病变、后纵韧带骨化症、发育性椎管狭窄等适合行颈椎后路单开门手术患者；②年龄18～80 岁；③术前血红蛋白、血小板、凝血功能正常；④自愿参加临床研究并签署知情同意书者；⑤依从性良好并可完成术后3个月随访者。

排除标准：①颈椎创伤、肿瘤、感染等行手术者；②颈椎后路翻修手术者；③一期前后路手术者；④存在严重药物过敏，特别是已知本课题方案中药物过敏或有使用禁忌者；⑤基础疾病严重，术前应用抗凝药物，出凝血障碍，术后需至ICU进一步治疗者；⑥意识障碍、精神类疾病或无法准确交流进行评估者。

1.2 临床资料

本研究经北京协和医院医学伦理委员会批准（批准号：ZS-1794）。纳入2019 年1 月至2020 年10月住院接受颈椎后路单开门椎管扩大成形手术患者。经纳入排除筛查并签署知情同意书后，本研究共纳入168例患者，经计算机随机化分配分为研究组和对照组，每组各84 例。研究组关闭切口前予以切口内局部浸润镇痛，对照组未使用局部镇痛。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 患者基线资料

1.3 围手术期处理

术前准备：入院评估病情并制定手术方案，详细告知患者治疗过程及术后计划，剃头备皮，观察并处理颈后皮肤毛囊炎症，监测并控制血压、血糖。

局部浸润用混合药物配比方案：盐酸罗哌卡因200 mg、枸橼酸芬太尼注射液100 μg、氟比洛芬酯注射液50 mg、TXA 1g，加生理盐水稀释至60 ml。

手术由同一组高年资医师完成，全部采用全身麻醉，按标准颈椎后路单开门扩大减压术式进行，辅助侧块螺钉内固定恢复曲度及稳定性。研究组主要操作完成后关闭切口前，无菌配置混合镇痛药上台，20 ml 注射器抽取配液，分别于颈部手术范围内小关节囊周围、肌肉、深筋膜层、远近端肌肉内多点注射浸润镇痛，切口表层不注射（图1）。注意回抽避免直接入血，最后吸尽切口内渗出的多余镇痛药物。对照组不行局部注射。术后常规放置引流，逐层缝合切口。术后第1 日可床头摇高及床上活动，术后第2日佩戴颈托试下地，术后第3天鼓励正常活动。

图1 “鸡尾酒”镇痛药物局部浸润区域示意图

术后所有患者均常规应用患者自控镇痛泵（pa⁃tient controlled analgesia，PCA），静脉镇痛泵滴注浓度为25mg/100ml的吗啡，不给予持续背景量，患者自觉疼痛较为剧烈时予以单次给药剂量（0.5 mg/2 ml），锁定时间间隔为10 min，最大剂量为3mg/h。疼痛仍难以忍受时，视疼痛程度和全身情况进行补救镇痛，可肌内注射盐酸曲马多注射液50 mg一次。

1.4 主要观察指标

采用视觉模拟评分法（visual analog score，VAS）对疼痛程度进行评估，观察术后麻醉清醒后即刻、术后第1天卧床静息、术后第2天下地活动时、术后3个月VAS评分及JOA评分，记录术后镇痛补救情况（按压镇痛泵次数、曲马多注射频次）、手术出血量、总引流量（下地后日引流量少于50 ml 予以拔除）、术后3天内血红蛋白下降值、输血率、术后住院日。记录术后恶心呕吐发生率及伤口相关并发症。患者可下地活动、引流管拔除、体温正常并观察伤口无显著异常即可出院，门诊换药及拆线。出院可予以非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）口服。所有患者术后佩戴颈托，随访至术后3个月。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0（SPSS Inc.USA）软件完成统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本t检验进行显著性分析；计数资料以构成比或率表示，采用χ2检验进行两组间比较，观察值或期望值≤5时采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期及术后随访指标比较

两组患者均获得术后3 个月随访。研究组和对照组手术时间、术中出血量、术后住院日及术后3 个月JOA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无输血治疗病例。研究组最大血红蛋白下降值、总引流量显著低于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组围手术期及术后随访指标比较（±s）

表2 两组围手术期及术后随访指标比较（±s）

2.2 两组VAS疼痛评分比较及补救镇痛情况

两组术前、术后第1天静息状态、术后3个月VAS评分无统计学差异（P＞0.05，表1，表3），而研究组术后即刻、术后第2天下地及第3天活动时VAS评分显著低于对照组（P＜0.05，表3）。研究组镇痛泵按压次数及补救镇痛率也显著低于对照组（P＜0.05）。

表3 各时间点VAS疼痛评分及补救镇痛情况（±s）

表3 各时间点VAS疼痛评分及补救镇痛情况（±s）

2.3 并发症发生情况

两组均未出现明显脑脊液漏、血肿压迫、血栓形成、神经功能恶化需再次手术等严重并发症，无明显拔管延迟和术后谵妄发生。对照组术后恶心呕吐发生率高于研究组（P＜0.05）；研究组1 例发生脂肪液化，对照组1例少量脂肪液化，1例皮肤张力水疱致浅表皮肤愈合不良，予以积极换药后均顺利愈合，无深部感染病例（表4）。

表4 围手术期主要并发症情况[(n)%]

3 讨论

颈椎病是常见骨科疾病，随着生活方式改变和人口老年化进程，需手术治疗患者越来越多。对于多节段颈椎病、脊髓型或混合型颈椎病、椎管狭窄、合并后纵韧带骨化、黄韧带肥厚骨化等病例多采取颈椎后路单开门椎管扩大减压手术进行治疗。该手术方式操作相对安全、疗效良好。但因需广泛剥离椎旁肌肉，对肌肉附着点、小关节囊等区域亦有一定损伤，可在术后短时及相当长时间内引起显著疼痛[8]，严重影响患者术后康复，包括影响睡眠和进食、增加卧床时间及相关卧床并发症、增加镇痛药物使用剂量及相关药物并发症、延迟患者康复功能锻炼、影响神经功能恢复、延长住院时间和影响患者满意度。研究表明，手术创伤和疼痛都是较强的应激刺激，可引起机体一系列的神经内分泌应激反应。1997 年丹麦外科医师Kehlet 提出ERAS 理念[9]，指出ERAS 是以循证医学证据为基础的一系列围手术期管理措施，强调围手术期有效镇痛、强调血液管理，从而减少或降低手术应激及并发症的发生率，提高患者舒适度和满意度[10]。加速康复理念、多模式镇痛和TXA 可减少出血在外科领域广为接受，有大量研究证实膝关节置换手术时应用局部浸润镇痛是安全有效的[11,12]，已被国内指南推荐[13]，且在各级医院常规使用。但颈椎后路单开门手术局部浸润镇痛目前尚未广泛开展，国内外报道还极少，其镇痛药物配比、有效性及安全性尚有待验证。

手术切口的创伤以两种方式改变神经系统对痛觉的反应性，一是通过降低伤害感受性神经元传入纤维的阈值使外周疼痛敏感化；二是通过增加脊髓神经元的兴奋性使中枢疼痛敏感化。这两种方式均可导致术后的痛觉超敏，使损伤组织及其周围未损伤组织的痛阈降低，扩大对伤害性刺激的反应[14]。同时由于头颅重力和牵张作用、肌肉张力分布以及颈椎病患者常合并长期肌肉劳损筋膜炎症等因素，颈椎术后患者的疼痛常常较为剧烈，显著影响其活动能力及康复配合。目前采用的全身镇痛措施包括口服、肌内或静脉注射NSAIDs或阿片类药物，以及PCA静脉泵等，但可能伴随恶心呕吐、呼吸抑制、头晕失眠、肝肾功能损害等药物相关并发症[15]。因此进一步优化局部浸润镇痛方法有重要的临床意义。

根据药物作用机制，本课题设计的局部浸润镇痛药物的原理是消除手术伤口对疼痛的刺激和传导，以达到预防和控制术后疼痛的目的。其中主要药物成分及作用机制如下：①罗哌卡因能阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内，对神经纤维的冲动传导产生可逆性阻滞，从而达到快速缓解疼痛的目的，具有时效长、毒性小等优点，能起到良好的延长镇痛时效的效果；②芬太尼、氟比洛芬酯注射液作为中枢镇痛药和NSAIDs，从中枢敏化和外周敏化两个维度共同作用来控制疼痛；③TXA 有利于减少术后肌肉内出血及引流量，从而实现早期拔管、减少贫血和输血发生率。

关于注射部位，既往研究多采取单种局麻药物（比如罗哌卡因）行切口周围皮肤浸润，可起到一定的镇痛作用[16,17]。但因颈椎后方肌肉丰富且进行了广泛剥离，为显露侧块常需处理关节囊，部分需丝线悬吊对关节囊亦有所刺激。患者清醒后疼痛常较为明显，且主诉术后下地时因颈部肌肉牵拉和收缩更感切口疼痛，所以单纯切口表层浸润镇痛效果欠佳。本研究建议在切口内肌肉及远近端肌肉区域、深筋膜层、关节囊周围行“鸡尾酒”浸润镇痛，结果显示术后即刻患者疼痛体验较轻，术后下地时疼痛评分镇痛组明显低于对照组，同时减少了镇痛泵按压次数和补救药物的用量。

手术出血，除术中显性失血以外，还包括因手术创伤激活纤溶反应而导致的隐性失血[18]。TXA 为合成的赖氨酸类似物，能可逆性与纤溶酶原赖氨酸结合位点结合，通过竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白结合，降低纤溶酶的活性，达到抑制纤溶、减少失血的效果[19]。目前多项国内ERAS围手术期血液管理指南建议应用TXA以减少贫血和输血发生率。但在颈椎手术中目前尚未统一使用途径和使用剂量。本研究方案中加入常规剂量TXA（1 g），无需术区浸泡或夹闭引流管，可使肌肉渗血、特别是术后活动后肌肉收缩再出血减少，结果证实研究组总引流量、术后血红蛋白下降值显著少于对照组。虽然随着止血工具和技术的进步，现有颈椎后路手术出血量整体不多，输血概率已较低，但对于BMI 较大、出凝血功能异常等容易出血者仍将有积极意义，且可以有利于更早拔除引流管，促使切口愈合、降低感染风险。虽然本研究中术后住院天数两组比较无显著性差异（对照组比研究组略多一天左右），但更少引流量、更早拔除引流管是缩短患者住院时间的一个重要因素。

本研究为前瞻性随机对照研究，具有一定的可信度。但存在以下不足之处：①为单中心单课题组前期研究，样本量相对偏小，将来可进行多中心临床验证；②现有镇痛方案和注射部位处于摸索阶段，后续尚需进行优化调整，特别是早期活动时如何进一步有效控制残余疼痛（包括引流管口、肩部疼痛等）；③尚需更长时间随访和研究，能否减少远期轴性疼痛的发生有待研究；④现在已有一些减少肌肉剥离和损伤的颈椎后路改良术式，未来争取在这些创伤更小的改良手术中进一步验证和应用。

最后，关于局部复合药物浸润镇痛使用强调几个注意事项：①术前应仔细询问过敏史，对于有相关成分药物过敏者应调整或避免使用该类药物；②配制药物时应严格无菌操作；③对于高龄患者（特别是80岁以上）因有较强镇痛镇静作用，可能会导致呼吸抑制、拔管延迟，应慎重使用，同时应提前与麻醉师进行沟通，尽早减停相关麻醉药物使用量，以利于患者及时顺利苏醒，缩短麻醉时间；④术中明确发生硬膜撕裂、脑脊液漏者应慎重，避免药物成分渗入硬膜内；⑤确保引流通畅，密切观察神经功能变化，因为使用“鸡尾酒”方案可能会导致引流减少，遮盖引流不畅导致的血肿压迫脊髓风险，应关注并及时判断引流减少的原因。

综上所述，在ERAS 理念下，颈椎后路单开门扩大减压手术患者术中使用“鸡尾酒”镇痛方案，可以帮助患者减轻手术切口疼痛、早期配合下地活动和康复，减少其他镇痛药物的使用量，减少因阿片类镇痛药物引起的恶心呕吐等并发症，并能减少术后出血和引流量，有利更早拔除引流管，且不增加切口相关并发症，因此可成为ERAS管理和多模式镇痛方案的有效措施之一。