王钢主任医师治疗痛风性关节炎的临床经验

2021-07-19漆文霞闫彦峰王钢

风湿病与关节炎 2021年6期

漆文霞闫彦峰王钢

【摘要】王钢主任医师认为，痛风性关节炎的发作有急慢性之分，病证有虚实之别，将实证归为湿热蕴结证和痰瘀互结证，虚证归为肾气亏虚证，既体现了本病的病因病机，也符合疾病的演变过程。在临床上常以自拟痛风饮为基础方加减，急性发作期清热利湿、活血化瘀，稳定期补益助气化，急则治标，缓则治本，取得显著的疗效。

【关键词】痛风性关节炎;自拟痛风饮;加减;临床经验;王钢

王钢主任医师是中国中西医结合学会风湿病专业委员会委员，甘肃省名中医，博士研究生导师，行医30余载，治疗风湿病临床经验丰富。

痛风性关节炎又称代谢性关节炎，是因人体嘌呤代谢增加，尿酸产生过多或排泄不畅导致尿酸升高，日渐积累，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨等组织中引起的一种炎性疾病[1]。病情严重可导致周围组织纤维化、关节破坏，甚至畸形，反复发作可造成肾功能损害。现代研究表明，痛风与代谢综合征、冠心病、高血压、糖脂代谢紊乱及脑卒中等疾病密切相关[2]。西医学治疗本病常选用非甾体抗炎药、糖皮质激素等，因其服药时间长，不良反应大，用药禁忌证多，给临床带来诸多不便。中医能够病证结合，辨证论治。中药复方能够多途径、多环节协同进行，且不良反应较小，用药较安全，因此，在治疗痛风性关节炎方面有着很大的优势。王钢主任医师对痛风性关节炎的治疗有着独特的思维和方法体系，现将其治疗经验做一总结。

1 临证论治

1.1 对痛风性关节炎的认识王钢主任医师认为，本病的发生是多种因素综合作用的结果，病位在脾、肝、肾，涉及气血津液，病性虚实夹杂，预后尚可。实证与饮食关系最为密切，患者早期嗜食肥甘厚腻，导致脾胃升清降浊的功能失司，清阳不升，浊阴不降，湿浊内生，痰湿郁久从阳化热，湿热内蕴，重浊黏滞趋于下行，痹阻筋脉，不通则痛，故见下肢关节肿痛。湿浊积于人体，与血搏结而为痰瘀，滞留于筋脉，则骨节肿痛、溃破。痰瘀相互转化，湿热痰浊流注关节经络导致气血不畅而发病。正如元·朱丹溪《格致余论·痛风》云：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地……污浊凝涩，所以作痛。”耄耋之年，脾运化饮食水谷功能失司，肾得不到后天之精的充养，内外气化功能减弱。内气化不足，则肾精不能转化为肾气，气不足则肾失摄纳，无以司开阖、升清阳、降浊阴，尿酸等湿浊残秽之物不能排于体外，停滞于关节、软骨等组织而发病。外气化减退，水液代謝不能受之于肾气，脾运化与输布水谷精微功能进一步减退，痰浊之邪内生，阻滞于关节筋骨而发病。此外，肝在体合筋，肾在体合骨，肝血亏虚，肾阴不足，肢体筋骨得不到濡养，则会加快疾病的进展。长期饮食结构不规律容易造成肠道微生态菌群失调，影响嘌呤和尿酸在肠道中的代谢。研究也发现，肠道内的大肠杆菌能分泌将次黄嘌呤、黄嘌呤转化为尿酸的黄嘌呤脱氨酶[3]。王钢主任医师基于以上认识，将其实证归为湿热蕴结证和痰瘀互结证，虚证归为肾气亏虚证，既体现了本病的病因病机，也符合疾病的演变过程。选方以自拟痛风饮为基础，临证加减，急性发作期清热利湿、活血化瘀、化痰通络，稳定期补益助气化，急则治标，缓则治本，临床疗效显著。

1.2 对痛风性关节炎治疗的选方用药规律研究

1.2.1 基础方方解基础方由黄芪20 g、女贞子15 g、秦艽15 g、徐长卿15 g、伸筋草15 g、海风藤15 g、地龙10 g、红花10 g、绵萆薢10 g、秦皮10 g、土茯苓10 g、黄柏10 g等组成。黄芪、女贞子配伍，益气健脾，滋阴补肾，达欲攻邪出者，先扶正气之意。秦艽祛风湿，清湿热，止痹痛。《本草分经》指出：“凡风湿痹症、筋脉拘挛……皆可用之。”高祥祥等[4]研究显示，1.0 g·kg-1秦艽乙醇提取物可通过下调血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、前列腺素E2（PGE2）水平改善大鼠关节肿胀。徐长卿祛风除湿，止痛止痒。研究表明，徐长卿丹皮酚除了具有抗炎、调节细胞免疫外，也能够延缓关节软骨退变和破坏[5]。地龙、红花是经常使用的药对，红花辛温，辛者可散瘀血，温者可通经脉;地龙咸寒，性善走窜，通行经络，二药合用，活血化瘀，搜风通络。地龙引红花行走于肢体关节经络，红花助地龙消散祛瘀。《本草纲目》云：“萆薢之功，长于祛风湿，所以能治缓弱顽痹、遗浊、恶疮诸病之属风湿者。”陈光亮等[6]研究发现，萆薢总皂苷能够降低高尿酸血症大鼠尿酸水平。秦皮苦寒，其有效成分秦皮总香豆素能降低高尿酸血症小鼠的血尿酸水平，缓解关节肿胀[7]。土茯苓具有利关节、祛风湿、强筋骨之效。丁瑞等[8]研究表明，土茯苓可明显改善小鼠高尿酸血症，其作用机制可能与抑制黄嘌呤氧化酶活性，调节尿酸转运体水平有关。伸筋草祛风除湿，舒经活络。千年健补肝肾，强筋骨。现代研究表明，伸筋草生物碱、千年健挥发油可明显降低大鼠血清IL-1β、TNF-α水平，改善大鼠关节肿胀[9-10]。葛根解肌退热，通经活络。研究表明，葛根具有解热镇痛抗炎、降血压、降血糖、降血脂等作用[11]，能够有效减少高尿酸引起的相关并发症。全方合用，祛邪扶正共施，切合本病病因病机。

1.2.2 加减用药特点王钢主任医师认为，治疗痛风性关节炎关键在于辨证论治，依据证型变化加减用药。其中，急性期湿热蕴结证最为多发，慢性期痰瘀互结证和肝肾亏虚证最为多见。湿热蕴结证多用自拟痛风饮合四妙散加味治疗。四妙散首见于《成方便读》，由苍术、黄柏、牛膝及薏苡仁组成。方中苍术燥湿健脾、祛风散寒，黄柏燥湿清热、泻火解毒，薏苡仁利水渗湿、除痹排脓，牛膝补肝肾、强筋骨，引药下行。全方合用，扶正祛邪，湿热并驱。现代药理学研究表明，四妙散能通过降低尿酸水平改善关节疼痛、肿胀，这可能与降低TNF-α、PGE2的含量有关[12]。实验表明，牛膝总皂苷可通过抑制NALP3炎性体的装配调节炎性因子表达，缓解痛风急性发作[13]。黄柏能降低大鼠踝关节肿胀，降低高尿酸血症模型大鼠的尿酸水平[14]。对于痰瘀互结证，王钢主任医师常在自拟痛风饮的基础上加入当归、川芎、鸡血藤、白附子、胆南星、僵蚕等。当归、川芎为血中气药;胆南星、白附子祛风化痰，散结消肿;僵蚕辛咸，咸能软坚散结，辛能散能行，行气血进而散瘀血痰浊，理气行血药与化痰散结药配伍，符合《素问·至真要大论篇》记载的“结者散之”之治则。王钢主任医师善于运用自拟痛风饮合济生肾气丸加味治疗肾气亏虚型痛风性关节炎。济生肾气丸由肾气丸加川牛膝、车前子而成，肾气丸以“三补三泻”为主，少伍温热之品，达“少火生气”之意，可以通过改善肾的气化功能调节机体代谢水平。常兴和等[15]研究也表明，金匮肾气丸能够改善痛风症状。川牛膝、车前子清热利尿通淋，引药下行，标本兼治。李柯等[16]研究发现，济生肾气丸可通过降低尿酸转运蛋白1的蛋白表达降低尿酸。

2 病案举例

【病案1】患者，男，38岁，2019年5月4日

就诊。以第一跖趾关节疼痛为主诉。患者自述2年前尿酸偏高，未予重视，2 d前无明显诱因出现关节疼痛，自服布洛芬后疼痛缓解。昨日饮酒后上述症状加重，疼痛难忍，活动受限，遂来门诊就诊。查体：神清，精神欠佳，烦躁易怒，第一跖趾关节局部轻度肿胀，皮温高，压痛（+），舌红，苔黄腻，脉弦滑，大便干结，小便正常。查血尿酸

525 μmol·L-1，血常规提示中性粒细胞增多。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证（湿热蕴结证）。治宜清热利湿，通痹止痛。处方：黄芪20 g、女贞子15 g、秦艽15 g、徐长卿15 g、薏苡仁20 g、防己10 g、苍术15 g、地龙10 g、红花10 g、黄柏10 g、鸡血藤15 g、绵萆薢10 g、土茯苓10 g、柴胡10 g、郁金10 g、白芍20 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。另予以苯溴马隆25 mg，每日1次，口服;迈之灵150 mg，每日1次，口服。嘱其禁烟酒，清淡饮食。

2019年5月10日二诊，患者诉关节疼痛症状较前明显缓解，口干，口苦，纳呆，食欲不振，睡眠欠佳，大便干结，小便正常。查体：肿胀消失，皮温正常，压痛（+）。遂去秦艽、徐长卿、地龙、红花、防己，加茯苓15 g、白术15 g、火麻仁6 g、酸枣仁10 g、茯神10 g、黄芩10 g。10剂，服用方法同前。苯溴马隆、迈之灵用法用量同前。

2019年6月2日三诊，患者诉诸症状基本缓解，偶有疼痛，食欲欠佳，查血尿酸398 μmol·L-1，上方去酸枣仁、茯神，嘱其继服3剂后停药。1个月后随访，未复发。

按语：患者因过食肥甘，伤及脾胃，健运失司，湿热下注于关节，1 d前饮酒而诱发，随即关节红肿热痛，功能活动轻度受限，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦滑，为痛风性关节炎急性发作，证属湿热蕴结，治宜清热利湿，通痹止痛。患者平素性情烦躁易怒，因此在基础方上加入柴胡、郁金、白芍疏肝理气，柔肝缓急。一诊后症状明显缓解，因湿热之邪熏蒸于体内，热扰心神，津液不能上承，口干口苦，睡眠欠佳。湿热之邪影响脾胃运化，患者纳呆，食欲不振。遂在二诊时加入酸枣仁、茯神宁心安神;黄芩缓解口干、口苦之症;茯苓、白术利湿健脾，恢复脾的运化功能。三诊时患者诸症状明显改善，故令其再服3剂以巩固。

【病案2】患者，男，67岁，2020年7月3日

就诊。以左膝、左踝关节疼痛伴肿胀为主诉。患者自述3年前因过食海鲜后出现左侧第一跖趾关节疼痛，伴有局部红肿及活动受限，查尿酸偏高，后关节疼痛多次发作，间断服用非布司他、依托考昔等药物。2周前进食螃蟹后出现腹泻，伴左膝、左踝关节疼痛剧烈，活动轻度受限，常感腰部以下怕冷，手脚心更甚，遂来门诊就诊。患者糖尿病病史十余年。查体：左踝、左膝关节局部皮温高，轻度肿胀，压痛明显，皮色有轻度瘀斑，活动欠佳，舌淡而胖，苔白膩，脉细涩，小便不利，大便正常。查血尿酸498 μmoL·L-1。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证，痰瘀互结加肾气亏虚证。治宜祛痰散瘀，补益肾气。处方：黄芪20 g、女贞子15 g、秦艽15 g、徐长卿15 g、鸡血藤15 g、白附子10 g、僵蚕10 g、地龙10 g、红花10 g、延胡索10 g、泽泻15 g、茯苓15 g、肉桂6 g、绵萆薢10 g、薏苡仁20 g、秦皮10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。另予以苯溴马隆25 mg，每日1次，口服;迈之灵150 mg，每日1次，口服。嘱患者注意饮食。

2020年7月10日二诊，患者诉关节疼痛症状缓解，腰以下仍感怕冷，尤以夜间为甚，小便较之前量有所增加，纳差，食欲不振，查体：局部肿胀基本消退，皮色稍暗，压痛（+），舌质暗淡，脉细缓。遂去徐长卿、秦艽，加干姜5 g、白术15 g，用法同前。

2020年7月26日三诊，患者诉关节偶有疼痛，腰以下症状改善，饮食可，局部皮温正常，肿胀消退，原方继服7剂。1个月后随访未复发。

按语：《素问·至真要大论篇》云：“七八肾气衰。”患者年老，肾气亏虚，无以升清阳，降浊阴，肾开阖失司，不能正常排泄代谢产物;再加之脾胃运化功能失司，痰瘀流注于关节，遂即出现关节疼痛肿胀等症。肾气虚衰，无以化肾阳，因此常感腰部以下怕冷。舌淡而胖，苔白腻，脉细涩是痰瘀互结、肾气亏虚之象。治宜温补肾气，祛痰化瘀。一诊后患者关节症状有所改善，但腰部症状仍没有缓解，且伴有纳呆等症，去徐长卿、秦艽，加干姜温中散寒，白术健脾益气。三诊时患者症状明显改善，继服7剂以巩固。

3 讨论

痛风性关节炎为临床常见病和多发病之一。因其发病疼痛难忍，病程长，并发症多，给患者带来很大的心理压力。对于本病的治疗，除了常规服用药物外，病情严重者一般予以外科手术治疗;但因患者常伴发糖尿病等代谢性疾病，导致伤口经久不愈，也使得诸类问题不能解决。王钢主任医师认为，本病发作有急慢之分，病证有虚实之别，且在临床上常虚实夹杂。因此，在改善症状的同时，注重其内环境的调整，改善机体代谢水平。此外，对于肠道微生态菌群失调者，应进行合理健康的饮食，维持肠道微生态平衡。王钢主任医师治疗本病用药配伍精当，效果颇佳，值得推广。

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